杜治國

（遼寧省東港市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 東港 118300）

自發(fā)性食管破裂1例臨床分析

杜治國

（遼寧省東港市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 東港 118300）

目的 探討自發(fā)性食管破裂的臨床表現和診治措施。方法 對 1 例自發(fā)性食管破裂老年重癥患者進行回顧性臨床分析。結果 經盡快明確診斷和施行手術等治療，患者痊愈出院。結論 早期確診和積極施行手術、抗感染等綜合性治療，是提高救治成功率、降低誤診率和病死率的關鍵。

自發(fā)性；食管破裂；診斷；手術

自發(fā)性食管破裂是一種極為罕見的危及生命的急重癥，指非直接外傷或異物引起的食管破裂。我院胸外科于2010年4月21日收治了1例在當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤診、誤治7d之久的自發(fā)性食管破裂老年重癥患者?，F結合其相關資料進行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床表現

患者為男性，79歲，退休教師。病史：于入院7d前飲酒后出現惡心、嘔吐，先后嘔吐胃內容物2次，未見嘔血，繼而上腹部呈持續(xù)性劇烈疼痛。曾于當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院診治，診斷為“腹痛待查，以腹部感染可能性大”，經抗感染等治療無好轉，伴有發(fā)熱，體溫在38.6～37.3℃。于2d前又出現左側胸痛、氣短，并進行性加重，以致活動明顯受限。體檢：T 37.3℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 169/90mmHg。痛苦病容，神志清楚。淺表淋巴結無腫大。雙胸下部叩診濁音，雙肺下野呼吸音減弱，未聞及干、濕性啰音。心臟、腹部及其他各部位未見陽性體征。輔檢：胸部CT（當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查）提示雙側胸腔積液。

1.2 診斷經過

根據入院時的病例特點，初步診斷為“腹痛、胸痛原因待查，以自發(fā)性食管破裂可能性大；雙側胸腔積液”。此后立即進行常規(guī)檢驗，并行胸部X線、CT、胸腹三維超聲及上消化道造影等項檢查。輔檢結果：血常規(guī)WBC14.3×109/L，生化分析肝功異常并低蛋白血癥；胸部X線片提示雙側胸膜炎（性質待查）；胸部CT提示雙肺下葉炎性改變、雙側胸腔及心包積液、后縱隔見積氣、積液，疑似食管破裂；胸部三維彩超提示雙側胸腔積液；上消化道造影可見食管下段近賁門處有口服造影劑外溢，呈團片狀高密度影，診斷食管下段破裂，同時提示左側胸腔少量積液。4月22日為該患者施行雙側胸腔閉式引流術，并行診斷性取液檢驗。當時左胸引流出約400mL淡黃色液體，右胸引流出約200mL淡血性液體。經對所取積液進行病理檢查，其診斷是左側胸腔積液可見大量中性粒細胞，右側可見血性液體。根據上述臨床表現及輔檢結果，并經全科對此疑難重癥病例認真進行討論，而修訂、補充診斷為“自發(fā)性食管破裂、左側膿胸、雙側胸腔積液、心包積液、雙下葉肺炎”等疾病。

1.3 治療方法

由于患者食管破裂后在當地醫(yī)院誤診、誤治時間長達7d，已遠遠超過應在發(fā)病后24h內行食管修補術的最佳時機，并存在“左側膿胸、縱隔感染、雙側肺炎”等較多而嚴重的合并癥，所以無法早期行食管破裂創(chuàng)口的修補術。4月24日在相關科室的密切配合下，為該患者順利地施行了空腸造瘺術，并持續(xù)性胸腔閉式引流，直至5月4日、5月6日才先后拔出右胸腔、左胸腔的引流管。同時，繼續(xù)給予腸內外的周身營養(yǎng)支持療法，應用廣譜高效的“頭孢哌酮舒巴坦鈉”注射劑和“奧硝唑”注射液等藥物，積極進行抗感染及其他綜合性治療，并取得了良好的療效。

2 結 果

經精心診治1個多月后，患者轉危為安，病情日趨好轉，原有的嘔吐、腹痛、胸痛、發(fā)熱等癥狀均消失，自覺無何不適之處，已能正常飲食，活動不再受限；體檢胸腹等部位無陽性體征，胸部和腹部的手術切口愈合良好；此外，經上消化道造影復查未見異常，其他輔檢項目基本正常。根據目前臨床表現及輔檢結果，經全科討論后一致認為：該患者的食管破裂口已自行愈合，暫不需行二期手術治療，臨床轉歸屬于“治愈”?；颊呓涀≡涸\治36d后，于5月27日痊愈出院。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，嘔吐、胸痛和皮下氣腫為本病的三聯(lián)征。本病男性多于女性，絕大多數發(fā)生于50～60歲，最常見的發(fā)病原因為嘔吐[1]，故有人稱之為嘔吐后食管破裂。本病多發(fā)生在食管下段的左側壁，預后與穿孔的部位、大小和時間有關[1]。早期誤診率高達74%～84%，病死率高達25%～100%[2]。我院收治的該病例曾于當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤診、誤治7d之久，其原因主要是對本病的發(fā)病機制和病理生理認識不足，對其病例特點和診治措施掌握不夠，其次是本病的癥狀和體征同部分胸腹急性疾病（如胸膜炎、液氣胸、胃或十二指腸穿孔、胰腺炎等）確有某些類似之處。此外，根據有關文獻報道，本病的病死率同手術治療的時間密切相關：如在12h內手術，病死率為20%；如在12～24h內手術，病死率為36%；如超過24h手術，病死率則增至60%。因此，進一步加強對自發(fā)性食管破裂的認識，爭取早期確診，盡快手術，并施行抗感染等綜合性治療，是提高救治成功率、降低誤診率和病死率的關鍵。

由于食管破裂后胃內食物和胃液進入胸腹腔，引起化學性胸腹膜炎，所以主要癥狀為惡心、嘔吐、胸痛、上腹痛等，1/3～1/2患者可有嘔血，病情嚴重者可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。體格檢查多表現為急腹癥，并可有液氣胸相應體征。輔助檢查其X線胸片可見一側液氣胸、縱隔氣腫、頸部皮下氣腫等影像。食管造影如出現造影劑外溢則可確診。此外，還可行胸腔診斷性穿刺，如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現有食物渣滓也可確診。

自發(fā)性食管破裂的治療方法及其效果同診斷早晚、破裂口的大小、進入胸腔胃內容物的數量、污染程度等有密切的關系。食管破裂口自行愈合的機會很少，多數需要手術治療。本病基本治療原則是早期施行手術、充分引流、營養(yǎng)支持和有效的抗感染治療。文獻報道，在患者食管破裂后24h內，一旦確診，則要立即手術，開胸修補創(chuàng)口，只要患者情況尚可，最好做食管修補術[3]，并應注意常規(guī)放置縱隔引流。反之，如果食管破裂超過24h，胸腔污染嚴重，有膿胸、縱隔炎等并發(fā)癥，手術修補的效果不確切，則應采取持續(xù)胸腔閉式引流，并做空腸造瘺術，以維持其營養(yǎng)，也可做胃造口引流胃內容物，以防止逆流入胸腔內，待患者一般狀況穩(wěn)定和感染控制后，再行二期手術。同時，還應積極施行周身營養(yǎng)支持和抗感染等綜合性治療，從而大力提高救治的成功率和診治技術水平。

[1]鄭芝田.胃腸病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:154-155.

[2]王云杰,劉錕,程慶書,等.自發(fā)性食管破裂—急腹癥中罕見而不可忽視的鑒別診斷之一[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(4): 249.

[3]劉素花.自發(fā)性食管破裂1例[J].中華現代外科學雜志,2005,2 (16):55.

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