朱孝勇 盧榮懷 吳 健

安徽省廬江縣人民醫(yī)院，安徽 廬江 231500

股骨髁間骨折是臨床上常見的高能量損傷，累及關(guān)節(jié)面，治療困難，易發(fā)生內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，經(jīng)常導(dǎo)致不同程度膝關(guān)節(jié)的功能障礙。我院自2007年8月至2012年3月應(yīng)用股骨髁鎖定鋼板對(duì)26例股骨髁間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者26例，男10例，女16例，年齡23～81歲，平均年齡52歲，左14例，右10例，雙側(cè)2例。交通事故致傷19例，高處墜落傷2例，被重物砸傷5例。閉合性骨折22例，開放性骨折4例。AO分型:B型骨折4例，C2型6例，C3型16例。手術(shù)時(shí)機(jī):Gustilo－Anderson分型一至二型開放性骨折傷后6～8小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，三度開放性骨折先給予清創(chuàng)縫合，給以脛骨結(jié)節(jié)牽引，創(chuàng)面感染控制后行鎖定鋼板皮外固定或環(huán)形外固定支架固定，閉合性骨折行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2～11天后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高。手術(shù)入路采用大腿外側(cè)切口，沿髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)。逐層切開，并將髕骨內(nèi)翻，以充分暴露股骨內(nèi)外髁及髕面。首先復(fù)位髁間骨折，將髁間骨折解剖復(fù)位后由外向內(nèi)用克氏針臨時(shí)固定，剪短克氏針以免影響鋼板放置，如有大的碎骨塊可用空心螺絲釘固定。然后放置鋼板于股骨髁解剖部位，用一枚鎖定螺釘臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端，復(fù)位髁上骨折，用持骨器臨時(shí)固定，注意恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端前傾角，鎖定螺釘固定骨折，骨折近端必須固定4枚以上螺釘，最近端螺釘可單皮質(zhì)固定。術(shù)中要注意關(guān)節(jié)面平整，保持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，防止股骨髁后傾。C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整骨折對(duì)位、關(guān)節(jié)面平整及下肢力線，術(shù)中需要探查有無(wú)交叉韌帶及半月板損傷，有損傷需要予修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5天，負(fù)壓引流2～3天。術(shù)后2天即可行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉，2周后非負(fù)重扶拐行走。每1個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)X線片上骨痂生長(zhǎng)情況來(lái)決定下肢負(fù)重情況。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片均示骨折解剖復(fù)位，無(wú)內(nèi)、外翻畸形及股骨髁后傾畸形，鎖定鋼板與外髁貼附良好，髁部螺釘長(zhǎng)短適宜。傷口拆線后出院。門診復(fù)查，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，本組隨訪12～48個(gè)月，平均16個(gè)月，骨折全部愈合。骨折均獲臨床愈合，時(shí)間在10～12個(gè)月內(nèi)愈合，平均10.5個(gè)月。術(shù)后關(guān)節(jié)功能按Kotmert評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲120°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢縮短＜1cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢縮短＜2cm;可:膝關(guān)節(jié)完全伸直＜10°，屈曲＞60°，經(jīng)常性輕度疼痛，畸形＜10°，下肢縮短＜2cm。本組優(yōu)18例，良7例，可1例，優(yōu)良率為95.9%。

3 討論

股骨髁間骨折為累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位及早期功能鍛煉，療效較差。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，糾正旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，能夠滿足局部生物力學(xué)要求，堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定，使膝關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。本組病例使用鎖定鋼板進(jìn)行固定。鎖定鋼板遵循生物學(xué)原則，相當(dāng)于外固定支架，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力可最大限度地減少對(duì)骨折局部血運(yùn)的損傷，起到了“生物學(xué)鋼板”的作用［1］。并且鎖定鋼板的整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)類似建筑學(xué)上框架結(jié)構(gòu)，固定強(qiáng)度高［2］，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松骨折固定具有優(yōu)勢(shì)，鎖定螺釘在疏松的骨質(zhì)內(nèi)也可以有很好的把持力，同時(shí)鋼板近端的多個(gè)固定角度交錯(cuò)的鎖定孔也可以增加對(duì)疏松骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性，對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松癥患者固定性很強(qiáng)，固定強(qiáng)度的增加可避免復(fù)位再移位［3］。還具有損傷小、固定牢靠、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)需要注意:①我們對(duì)所有病例術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，對(duì)骨折粉碎程度有更清楚了解，以便評(píng)估此類骨塊的復(fù)位方法。②術(shù)前行骨牽引，有利于維持患肢長(zhǎng)度，減輕軟組織攣縮，有利于術(shù)中骨折復(fù)位［3］。為防止關(guān)節(jié)面變窄，對(duì)關(guān)節(jié)面固定時(shí)不能用半螺紋的松質(zhì)骨螺釘而要用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘。③股骨髁部骨折時(shí)骨折塊的復(fù)位不僅要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和股骨髁部的力線良好，對(duì)這種骨塊上附著的骨膜和肌肉應(yīng)盡量保留，以利于血管再生和血運(yùn)重建，絕不能為了取得較好的骨折復(fù)位而將骨折塊游離，有時(shí)為了保留更多的骨折塊血運(yùn)，甚至可以犧牲部分的骨折復(fù)位［4］。

［1］陳凱，楊長(zhǎng)偉，王秋根，等.鎖定加壓接骨板應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2007，03:138－139.

［2］Berkes M，Garrigues G，Solic J，et al.Locking and Non－locking Constructs Achieve Similar Radiographic and Clinical Outcomes for Internal Fixation of Intraarticular Distal Humerus Fractures［J］.HSS J.2011;7(3):244－250.

［3］張洪濤，劉康，曾毅軍，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，Injury，2010，10:735－737.

［4］張經(jīng)偉，徐榮明，馮建翔，等.股骨髁粉碎性骨折不同固定方式療效比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，12:980－982.