陶玉銘 周 民 孫茂奇 張齊剛

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000

隨著國民經(jīng)濟(jì)和交通工具的發(fā)展，兒童戶外活動(dòng)增多，小兒顱腦外傷的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。中、重型腦損傷仍是兒童致死、致殘的主要原因。小兒的顱腦損傷的臨床表現(xiàn)治療及預(yù)后與成人不同，具有其特點(diǎn)?，F(xiàn)就本院收治的109例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2006年1月至2011年12月共收治兒童重型顱腦損傷109例，男性71例，女38例，平均年齡5.6歲。其中墜落致傷62例，占同期顱腦損傷患者的56.9%，車禍傷28例，占25.7%，余19例占17.4%為跌傷、打擊傷等。CT證實(shí):顱骨凹陷性骨折68例;硬腦膜外血腫28例，硬腦膜下血腫16例，其中3例＜5歲;腦內(nèi)血腫7例;腦挫傷6例;開放性顱腦損傷19例;急性彌散性腦水腫39例。合并傷 (四肢、肋、鎖骨骨折，血?dú)庑?17例，有休克24例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院后參照格拉哥斯昏迷記分 (GCS)評(píng)分或補(bǔ)充評(píng)分。9～15分52例，6～8分42例，3～5分15例。表現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙、傷后有昏迷史43例 (持續(xù)昏迷32例，清醒后又出現(xiàn)昏迷11例)。嗜睡、頭痛18例。有呼吸障礙12例。癲癇發(fā)作18例，腦疝表現(xiàn)6例，偏癱失語8例，去大腦強(qiáng)直7例。

2 救治及結(jié)果

2.1 入院救治 本組保持呼吸道通暢，糾正血容量;維持生命體征。給予脫水、降顱壓、鎮(zhèn)靜、止血、抗感染、利尿、激素、神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦血供、適當(dāng)應(yīng)用地塞米松。常規(guī)給予魯米那鈉預(yù)防癲癇，有手術(shù)指征立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備并實(shí)施手術(shù)。

2.2 結(jié)果 本組109例中手術(shù)治療68例，死亡5例，非手術(shù)治療41例，死亡2例。評(píng)分小于3分，均死亡。預(yù)后按GCS標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好89例 (81.7%);中度致殘 7例(6.4%);重度致殘4例 (3.7%);植物人生存2例(1.8%);死亡7例 (6.4%)。

3 討論

小兒不是成人的縮影，有自身解剖、生理的特點(diǎn)，年齡越小越明顯［1］。

3.1 小兒顱腦損傷與生理特點(diǎn) 小兒大腦皮層、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能尚未健全，皮層功能不穩(wěn)定，抑制能力差，興奮和抑制易于擴(kuò)散。顱腦損傷早期全身反應(yīng)較重，傷后腦損傷表現(xiàn)為原發(fā)性昏迷較突出，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，少數(shù)為意識(shí)朦朧和嗜睡，甚至驚厥抽搐。與實(shí)際腦損傷程度不一致。本組62.3%在傷后即有意識(shí)障礙。與成人同類損傷比較小兒意識(shí)障礙程度往往不易準(zhǔn)確判斷，尤其乳幼兒，僅能從哭鬧、肢體主動(dòng)活動(dòng)和對(duì)刺激的反應(yīng)上衡量。在嬰幼兒，顱腦損傷后患兒常出現(xiàn)生命體征紊亂，且起伏大、變化快、多有體溫升高，脈搏加快，嘔吐頻繁，病情急劇惡化，由于小兒血容量相對(duì)較少，有顱內(nèi)血腫也可導(dǎo)致失血性休克、貧血，甚至死亡。所以在治療中對(duì)患兒貧血要加強(qiáng)管理。

3.2 小兒顱腦損傷與解剖特點(diǎn) ①顱骨骨折以線形骨折或凹陷骨折多見，兒童顱骨薄，顱縫松，富于彈性。故粉碎性骨折發(fā)生率低，以顱縫分離、線形骨折或凹陷性骨折較多［2］。②頭皮各層間松軟，血管豐富，受傷后易形成廣泛頭皮血腫。③顱內(nèi)血腫發(fā)生率較成人低，一般先出現(xiàn)顱內(nèi)增高癥狀，發(fā)生血腫的癥狀遲，缺乏典型腦受壓綜合征［3］。

3.3 小兒顱腦損傷的治療處理特點(diǎn) ①及時(shí)正確處理，提高現(xiàn)場(chǎng)處置能力是首要環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期處理將決定預(yù)后。應(yīng)針對(duì)兒童特點(diǎn)，及時(shí)綜合處理，把握手術(shù)指征，及時(shí)清除血腫，解除腦受壓，防止繼發(fā)性腦缺血和腦疝形成，硬膜下血腫及時(shí)清除，有腦疝者采用去骨瓣減壓，解除對(duì)腦組織的各種壓迫，降低顱內(nèi)壓，粉碎凹陷性顱骨骨折合并血腫，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，同時(shí)處理顱骨損傷。②盡快擴(kuò)容，維持生命體征，注意觀察血壓、心率、中心靜脈壓、尿量及遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，擴(kuò)容可用以高滲鹽水和6%低分子右旋糖酐混合后快速注入擴(kuò)容，再適量輸血、血漿，保證腦的有效血流量［4］。③控制腦水腫:首先用甘露醇、高滲鹽水治療腦水腫。少數(shù)已有瞳孔散大者經(jīng)積極處理、開顱、減壓取得療效、挽救了生命。甘露醇是臨床首選的一線降顱內(nèi)壓藥物，但作用時(shí)間短，長(zhǎng)期使用易發(fā)生耐受。高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的主要機(jī)制是滲透性脫水作用，即在血腦屏障兩側(cè)建立滲透壓梯度，將腦組織中的水分帶入血管，進(jìn)入體循環(huán)。通過該作用減輕腦水腫，使組織間液的水分進(jìn)入血管，改善腦灌注。由于高滲鹽水不易通過完整的血腦屏障，因此具有作用持久的特點(diǎn)，對(duì)某些甘露醇難以控制的難治性顱內(nèi)壓增高也有良好的療效。臨床高滲鹽水治療推薦劑量是 3%生理鹽水 0.1～1ml·kg－1·h－1持續(xù)靜滴［5］。要注意高滲鹽水的電解質(zhì)紊亂、血容量增加的問題。④骨折、血腫壓迫都會(huì)成為癲癇灶對(duì)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)形成刺激和激惹。因此，我院對(duì)顱腦損傷患兒，均預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物治療［6］。⑤學(xué)齡前兒童體溫中樞發(fā)育不完善.傷后易出現(xiàn)高熱或高熱驚厥，加重腦細(xì)胞的缺氧壞死。因此，持續(xù)高熱者應(yīng)按醫(yī)囑給予亞冬眠療法，以減少耗氧量，保護(hù)腦組織，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。降溫時(shí)要密切觀察生命體征變化，降溫速度不宜過快，體溫維持在34℃ ～36℃為宜［7］。

總之，小兒急性顱腦損傷不管臨床表現(xiàn)如何，把握臨床特點(diǎn)，把握手術(shù)指證，及時(shí)、正確處理，采取積極、規(guī)范、有序的搶救，做好圍手術(shù)期的相關(guān)處理，只要早期得到及時(shí)、正確的處理，渡過急性期，多數(shù)預(yù)后往往優(yōu)于成人。

［1］李德澤.神經(jīng)外科兒童病人的處理.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科技出版社，2002:271－273.

［2］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:360.

［3］米明亮，嚴(yán)振球.高處墜落致小兒顱腦損傷360例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(5):795.

［4］夏佐中.小兒顱腦損傷［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12(2):88.

［5］林軼群.高滲鹽水治療兒童顱腦損傷的研究進(jìn)展［J］.國際兒科學(xué)雜志，2008，35(4):349.

［6］鄭占強(qiáng)，宋來君.小兒顱腦損傷60例分析［J］.河南大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2011，30(3):193.

［7］朱玲君.學(xué)齡前兒童顱腦損傷的特點(diǎn)與護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(19):3426.