李鵬國，廖利民

人工尿道括約肌植入術(shù)的并發(fā)癥及處理①

李鵬國，廖利民

人工尿道括約肌(AUS)植入術(shù)適用于各種括約肌功能受損引起的尿失禁，是治療前列腺術(shù)后尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)。AUS植入后長(zhǎng)期滿意率超過80%，但是文獻(xiàn)報(bào)道幾乎1/3的患者AUS術(shù)后5年內(nèi)因并發(fā)癥需要行修復(fù)手術(shù)。本文對(duì)AUS植入術(shù)后的常見并發(fā)癥及治療進(jìn)展做一綜述。

人工尿道括約??；尿失禁；并發(fā)癥；綜述

[本文著錄格式]李鵬國，廖利民.人工尿道括約肌植入術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(4):362-364.

尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。隨著人們生活水平不斷提高，尿失禁的治療也日益引起人們的關(guān)注。對(duì)于重度尿失禁患者，人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter,AUS)植入術(shù)是目前唯一有效的治療手段。

AUS由Scott于1972年最先使用，是利用特制的尿道袖套包裹于尿道周圍，并由儲(chǔ)水囊及控制泵來控制尿道袖套的充脹和減脹，達(dá)到控尿的目的。目前人工尿道括約肌植入術(shù)已廣泛用于各種括約肌功能受損引起的尿失禁，如前列腺術(shù)后尿失禁、神經(jīng)源性括約肌功能缺失性尿失禁、創(chuàng)傷或手術(shù)所致括約肌損害性尿失禁、女性Ⅲ型壓力性尿失禁、各種膀胱重建或替代術(shù)后的尿流控制等，其中人工尿道括約肌植入術(shù)是治療前列腺術(shù)后尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

AUS植入術(shù)自首次應(yīng)用以來，國內(nèi)外已報(bào)道了較多的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。Montague等對(duì)5個(gè)中心286例AUS植入術(shù)患者隨訪18～44個(gè)月，手術(shù)成功率89%、控尿率76%[2]。Venn對(duì)100例AUS植入患者術(shù)后隨訪10年，尿道球部和膀胱頸控尿率為92%和84%[3]。本中心曾對(duì)15例AUS植入患者進(jìn)行了平均37個(gè)月的隨訪，手術(shù)成功率87%，成功者控尿率100%，完全控尿率92%[4]。雖然AUS植入后平均控尿率超過80%，但是文獻(xiàn)報(bào)道幾乎1/3的患者AUS術(shù)后5年內(nèi)因并發(fā)癥需要行修復(fù)手術(shù)[5-6]。本文主要對(duì)AUS植入術(shù)后的常見并發(fā)癥及治療進(jìn)展做一綜述。

1 AUS植入術(shù)后常見并發(fā)癥

1.1 尿失禁

AUS植入術(shù)后尿失禁的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

1.1.1 膀胱功能改變 這種情況最先報(bào)道在神經(jīng)源性膀胱患者中，尤其是兒童。這些改變包括新出現(xiàn)的尿急、急迫性尿失禁，即逼尿肌過度活動(dòng)、膀胱順應(yīng)性下降、膀胱壓力增高；導(dǎo)致尿失禁、腎積水、腎功能衰竭[7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道逼尿肌行為改變的發(fā)生率高達(dá)57%[9]；神經(jīng)源性膀胱患者更容易發(fā)生[10]。

1.1.2 尿道萎縮 尿道萎縮常導(dǎo)致術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)，多發(fā)生在袖套部位，常繼發(fā)于尿道周圍和尿道組織的長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械壓迫，以及尿道周圍瘢痕組織及尿道的手術(shù)損傷[4]。此種萎縮可通過夜間失活袖套而減輕。文獻(xiàn)報(bào)道尿道萎縮需行修復(fù)手術(shù)者占3.0%～9.3%[11]。綜合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，1062例患者中尿道萎縮發(fā)生率為6.1%[12-17]。

1.2 裝置機(jī)械故障

包括裝置中任一部件穿孔導(dǎo)致液體漏出、系統(tǒng)內(nèi)氣泡或有機(jī)物導(dǎo)致泵的功能不全、連接管打結(jié)或接頭脫落，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差別較大，為0～52.5%[15]。Fulford等報(bào)道＞10年的隨訪結(jié)果表明袖套是系統(tǒng)最脆弱的部分，18例患者中袖套出現(xiàn)故障22個(gè)，多發(fā)生于植入后2～3年[16]；其次為泵功能障礙，4例6次故障。綜合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，1421例患者中AUS機(jī)械故障發(fā)生率為16.7%[12-17]。

1.3 侵蝕和感染

侵蝕和感染是兩個(gè)重要的并發(fā)癥，必然導(dǎo)致AUS裝置的取出[18]。文獻(xiàn)報(bào)道侵蝕的發(fā)生率為0～24.6%[12,19]，2/3的侵蝕發(fā)生于術(shù)后第1年[16]。發(fā)生侵蝕的原因可能為感染、袖套內(nèi)壓力過高、既往局部放射治療、袖套過小導(dǎo)致局部缺血和袖套激活狀態(tài)時(shí)導(dǎo)尿引起的損傷。Raj等回顧性分析637例患者，發(fā)現(xiàn)患有高血壓、冠心病、既往行放射治療和之前行AUS修復(fù)的患者更容易發(fā)生袖套侵蝕[20]。文獻(xiàn)分析表明，1431例AUS植入術(shù)患者中侵蝕發(fā)生率為7.5%，1336例患者中感染發(fā)生率為6.1%[12-17]。

2 并發(fā)癥的處理

2.1 膀胱功能改變

對(duì)于新出現(xiàn)的逼尿肌過度活動(dòng)患者，可服用抗膽堿能藥物治療。對(duì)于不能耐受藥物副作用或藥物治療無效的患者，可以考慮行膀胱擴(kuò)大術(shù)或腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。有報(bào)道稱在同一切口同時(shí)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)和AUS植入術(shù)不會(huì)影響AUS的成功率[21]。然而Furness等分析了286例患者，表明同時(shí)手術(shù)和分期手術(shù)的感染率分別是14.5%和6.8%[22]。Catto等發(fā)現(xiàn)雖然同時(shí)行膀胱擴(kuò)大術(shù)和AUS植入術(shù)術(shù)后早期可能會(huì)發(fā)生感染，但是同時(shí)進(jìn)行和分別進(jìn)行的遠(yuǎn)期感染率沒有差別[23]。

2.2 尿道萎縮

2.2.1 減小袖套直徑 已有文獻(xiàn)表明對(duì)于尿道萎縮患者，減小袖套直徑可以獲得滿意效果。Saffarian等將17例尿道萎縮的患者更換成為更小直徑的袖套，并進(jìn)行了平均22個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)修復(fù)后每天尿墊的使用從3.9個(gè)下降到0.5個(gè)，后來只有1例患者因感染取出了裝置[11]。如果目前袖套直徑是4.5 cm或者更大，就可以在同樣位置縮小袖套尺寸。但是袖套直徑最小為4 cm，對(duì)于最初植入4 cm袖套的患者，修復(fù)手術(shù)無法行此方法。2010年1月3.5 cm袖套進(jìn)入美國市場(chǎng)，Hudak等報(bào)道3.5 cm袖套和更大直徑的袖套相比，短期內(nèi)尿道侵蝕發(fā)生率沒有增加[24]。但是仍需要進(jìn)一步觀察其長(zhǎng)期效果。

2.2.2 將袖套移到近端或遠(yuǎn)端位置 Couillard等報(bào)道了將6例尿道萎縮患者中5例AUS袖套成功移位到近端位置，平均隨訪1年以上，5例(83%)患者尿失禁癥狀明顯改善[25]。

2.2.3 在原袖套的遠(yuǎn)端增加第2個(gè)袖套 Brito等首次描述了應(yīng)用串聯(lián)袖套治療尿道萎縮患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后控尿率達(dá)到95%[26]。Kowalczyk等報(bào)道了95例尿道萎縮患者使用串聯(lián)袖套治療，盡管獲得了很好的控尿率，但是他們指出隨訪28個(gè)月時(shí)尿道侵蝕發(fā)生率很高(10.5%)[27]。DiMarco和Elliott報(bào)道了18例發(fā)生尿道萎縮后行串聯(lián)袖套治療的患者中尿道侵蝕的發(fā)生率為11.1%[28]。

2.2.4 經(jīng)白膜途徑植入袖套 經(jīng)白膜途徑植入袖套有以下優(yōu)點(diǎn)：在尿道背面將袖套放入陰莖海綿體白膜內(nèi)，可以增加尿道周圍組織體積，降低侵蝕的危險(xiǎn)；修復(fù)手術(shù)時(shí)可以避免尿道和陰莖海綿之間的分離，減少尿道損傷；增加袖套直徑，尤其是初始使用4 cm袖套的患者[29]。然而，值得注意的是，該方法有引起勃起功能障礙的危險(xiǎn)。Guralnick等在2002年首次報(bào)道經(jīng)白膜植入袖套修復(fù)AUS侵蝕和尿道萎縮的效果，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[30]。對(duì)31例行修復(fù)手術(shù)的患者進(jìn)行平均17個(gè)月的隨訪，26例(84%)患者術(shù)后獲得控尿(0～1塊尿墊/d)，25例患者對(duì)術(shù)后尿失禁改善非常滿意，隨訪17個(gè)月沒有患者發(fā)生侵蝕或感染，3例患者因器械故障行修復(fù)手術(shù)。31例患者中29例術(shù)前就有勃起功能障礙，2例有勃起功能的患者中1例患者術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙。Magera等報(bào)道18例使用經(jīng)白膜植入串聯(lián)袖套行修復(fù)手術(shù)的患者，其中10例僅遠(yuǎn)端袖套使用經(jīng)白膜植入，進(jìn)行了平均26個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)11例(69%)患者控尿明顯改善，1例患者發(fā)生感染，1例發(fā)生侵蝕[31]。Aaronson等比較標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)白膜AUS植入術(shù)在治療高危尿失禁患者中的效果，認(rèn)為對(duì)于之前行尿道成形術(shù)或放射治療等容易發(fā)生袖套侵蝕的高?；颊?，經(jīng)白膜途徑初次植入AUS是安全有效的[32]。Lee等對(duì)16例行經(jīng)白膜AUS植入的患者進(jìn)行了平均45個(gè)月的隨訪，其中8例為初次植入，8例為修復(fù)手術(shù)，平均尿墊使用數(shù)從術(shù)前的5.5 (3～12)塊/d降至1(0～4)塊/d，成功率(定義為每天使用尿墊0～1塊)為80%[33]。

2.3 裝置故障

發(fā)現(xiàn)裝置故障，可取出發(fā)生故障的部件，重新植入新部件。Andrew等認(rèn)為如果裝置沒有發(fā)生侵蝕和感染的話，修復(fù)手術(shù)時(shí)在原部位單獨(dú)植入部件是安全的，且與在新部位植入相比可降低并發(fā)癥[30]。這種方法可以減輕術(shù)后水腫，縮短裝置激活時(shí)間。他們發(fā)現(xiàn)與初次植入相比，這種方法沒有增加感染率[34]。美國醫(yī)療系統(tǒng)(American Medical System,AMS)對(duì)大部分AUS的預(yù)期使用年限是7～10年，Andrew等選擇以3年為界限，修復(fù)手術(shù)時(shí)如果裝置植入超過3年，應(yīng)更換整套裝置；不超過3年的患者，如果沒有發(fā)生感染或侵蝕，單獨(dú)更換部件是合理的[29]。

2.4 感染

一旦發(fā)生裝置感染，應(yīng)取出整套裝置并給予抗生素治療。隨后植入新的裝置仍能獲得相同滿意效果[35]。有文獻(xiàn)表明，當(dāng)裝置感染而沒有發(fā)生侵蝕時(shí)，取出裝置時(shí)立即植入新的裝置，總體成功率可達(dá)到87%[36]。

2.5 尿道侵蝕

一旦發(fā)現(xiàn)尿道袖套侵蝕，必須去除袖套，但去除整個(gè)系統(tǒng)還是單純?nèi)コ涮啄壳皼]有明確的指導(dǎo)原則。如果并發(fā)感染，應(yīng)取出整套裝置。有報(bào)道描述去除侵蝕袖套后，發(fā)生儲(chǔ)水囊侵蝕膀胱[37]。發(fā)生侵蝕后是留置尿管待其愈合還是行手術(shù)修復(fù)，目前還不明確。留置尿管待尿道愈合有形成尿道憩室的風(fēng)險(xiǎn)，而行手術(shù)修復(fù)會(huì)增加尿道周圍纖維化，可能影響新袖套植入的成功率。新植入的袖套應(yīng)放置在遠(yuǎn)離侵蝕位點(diǎn)。在雙袖套的患者中，如果一個(gè)袖套發(fā)生侵蝕，取出侵蝕袖套可成功使雙袖套變?yōu)閱涡涮紫到y(tǒng)[38]。經(jīng)白膜途徑植入袖套也可用于尿道侵蝕的修復(fù)手術(shù)，已有很多文獻(xiàn)證明了其效果[30-33]。

雖然人工尿道括約肌植入術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，修復(fù)率高，但是已有文獻(xiàn)報(bào)道修復(fù)手術(shù)后仍能達(dá)到初次植入后的控尿效果[36]。人工尿道括約肌植入術(shù)仍為目前治療嚴(yán)重尿失禁可靠、有效的方法。隨著裝置與手術(shù)技巧的不斷改善，AUS植入術(shù)對(duì)重建尿道括約肌受損尿失禁患者的控尿功能一定會(huì)更有效、更可靠。

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Complications of Artificial Urinary Sphincter Implantation and Treatment(review)

LI Peng-guo,LIAO Li-min.Department of Urology,Beijing Bo'ai Hospital,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

The artificial urinary sphincter(AUS)has been used for the treatment of various incontinence due to intrinsic sphincter deficiency,and is considered as the gold standard treatment for incontinence after a prostatectomy.The long-term satisfaction rates exceed 80%, but almost a third of patients with AUS require revision surgery within 5 years.This paper reviewed the common complications of AUS implantation and the treatment.

artificial urinary sphincter;incontinence;complications;review

R694

A

1006-9771(2013)04-0362-03

2012-11-07

2012-12-28)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李鵬國(1987-)，男，漢族，河南洛陽市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與尿動(dòng)力學(xué)。通訊作者：廖利民，男，博士，教授，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.011