羅柳懷

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

羅柳懷

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

隨著我國人口老齡化以及交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，老年股骨轉(zhuǎn)子間的骨折越來越多見，由于其致殘率、致死率較高，目前多采用手術(shù)治療。手術(shù)治療多采用內(nèi)固定方法和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而內(nèi)固定系統(tǒng)又分為髓內(nèi)及髓外系統(tǒng)。盡管如此，不同的內(nèi)固定系統(tǒng)有不同的優(yōu)缺點(diǎn)及適用證。對(duì)此，許多研究工作者對(duì)如何選取合適的內(nèi)固定器械，提高患者的生活質(zhì)量方面做了大量工作。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定物；人工股骨頭

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者的髖部骨折中較為常見，骨折后由于長期臥床，容易引起壓瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)引起死亡，病死率高達(dá)20%［1］。目前，國內(nèi)外對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，手術(shù)方法多采用內(nèi)固定方式及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)固定系統(tǒng)分為髓內(nèi)及髓外固定，髓外常用的為動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），髓內(nèi)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoralnail，PFN）、抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoralnail anti－rotation，PFNA）等。現(xiàn)就其內(nèi)固定物的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 伽馬釘（Gamm a釘）

Gamma釘固定力臂較短，較髓外固定系統(tǒng)更為穩(wěn)定，具有手術(shù)切口小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道分別應(yīng)用Gamma釘對(duì)不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)Gamma釘既適合于穩(wěn)定型，亦適合于不穩(wěn)定型［2－3］。但Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也有一些并發(fā)癥，如術(shù)中并發(fā)股骨外側(cè)壁及股骨干骨折，發(fā)生率約12%；術(shù)后并發(fā)癥有大腿疼痛、股骨頭切割以及術(shù)后骨不連等［4－5］。有報(bào)道應(yīng)用Gamma釘治療554例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有52例須行二次手術(shù)，主要原因包括大腿疼痛 （11例）、植入物周圍骨折 （17例）、股骨頭切割 （8例）以及骨不連 （9例）等［6］。另外，有報(bào)道通過有限元法分析證實(shí)轉(zhuǎn)子間骨折的患者在取除Gamma釘后，發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)性增高［7］。

2 DHS

DHS是釘板系統(tǒng)的典型代表，它對(duì)骨折塊具有明顯的加壓作用，特別適合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性骨折［8］。同樣，DHS亦會(huì)出現(xiàn)頭頸螺釘切割、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［9］。為了減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)多主張重建股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，認(rèn)為骨折的穩(wěn)定性主要取決于后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否基本保持完整。肖永志等［10］應(yīng)用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，未進(jìn)行股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建的39例患者中有5例發(fā)生了髖內(nèi)翻，而進(jìn)行重建的無一例發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者，DHS壓縮過度將使螺釘穿出股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折，不宜使用 DHS。但在積水潭醫(yī)院觀察的165例DHS轉(zhuǎn)子間骨折患者中，8例逆轉(zhuǎn)子間骨折康復(fù)愈合后與順轉(zhuǎn)子間患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為如果能夠使骨折解剖復(fù)位，并且固定穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)子間骨折同樣可以使用DHS。

3 PFN

PFN屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)Gamma釘改良，其固定更為堅(jiān)強(qiáng)，在髓內(nèi)位置縮短了力臂，減少了股骨頸上拉力螺釘?shù)膹澢α?，控制骨折短縮，其增加了一枚防旋螺釘，有效提高了抗壓及抗旋能力，是目前較為理想的股骨近端髓內(nèi)固定物，對(duì)于逆轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下延伸型的骨折更具復(fù)合優(yōu)勢。PFN符合生物力線作用，作用于骨折端的彎力、剪力均較小，使局部的加壓作用更為直接［11］。但PFN易發(fā)生 “Z”效應(yīng)［12］，即一枚螺釘承受張力負(fù)荷，另一枚承受壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚即可能穿出股骨頭。有報(bào)道對(duì)研究組87例患者進(jìn)行PFN固定，術(shù)后效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生［13］。有報(bào)道對(duì)高齡患者 （平均年齡76.4歲）行PFN固定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.4%［14］。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松或股骨干過度前彎的患者應(yīng)慎用PFN［12］。不宜選用的PFN情況如下：①牽引閉合復(fù)位欠佳，特別是前傾角不滿意；②髓腔狹窄、漏斗狀髓腔或者股骨前彎較大的患者；③縱形骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)，插入后容易導(dǎo)致骨折分離移位；④股骨頸狹小的骨質(zhì)疏松患者，不允許多次復(fù)位穿釘，進(jìn)一步增加手術(shù)難度。

4 PFNA

PFNA于2004年被國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)推出，是PFN的進(jìn)一步改進(jìn)，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的兩枚螺釘，其前端的螺旋刀片在敲入時(shí)對(duì)骨質(zhì)起到了填壓作用，增加了與骨質(zhì)的錨合力，具有抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力，減少了股骨頭的切割效應(yīng)。理論上PFNA吸收了其他內(nèi)固定物的優(yōu)點(diǎn)，與DHS等相比，該操作對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，對(duì)骨折斷端血供的影響更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的出血量對(duì)于促進(jìn)骨折愈合和減少并發(fā)癥有重要意義。另外，相對(duì)于DHS等單枚拉力螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其切除率明顯下降。它適用于大部分股骨近端骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松與股骨頸較細(xì)的患者。盡管如此，由于PFNA的主釘近端直徑只有17 mm，這就要求患者股骨轉(zhuǎn)子間稍遠(yuǎn)端的股骨內(nèi)徑最好≥20 mm，同時(shí)，對(duì)于股骨干弧度較大的患者也不適合應(yīng)用PFNA內(nèi)固定。PFNA與PFN相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①近端只鎖定一枚螺釘，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了股骨頸狹窄的患者難以放置兩枚螺釘?shù)膶擂危覝p少了PFN術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生；②PFNA螺旋刀片直接打入，能更好地填壓骨質(zhì)，增加錨合力，不易松動(dòng)退出；③其滑動(dòng)能力、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻能力比PFN強(qiáng)。有報(bào)道315例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)除28%的患者由于合并其他損傷術(shù)后不能早期負(fù)重外，其余均能早期完全負(fù)重，且術(shù)后X線顯示，僅6.5%的患者存在 ＞5°的內(nèi)翻畸形［15］。有報(bào)道將PFNA固定與PFN比較，發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于后者［16］。關(guān)于PFNA的并發(fā)癥報(bào)道很少，主要為置入物與髓腔的大小不匹配［17］，螺旋刀片切割股骨頭［18］。在臨床的應(yīng)用中，PFNA與PFN及Gamma釘相比，PFNA在安全性、穩(wěn)定性及并發(fā)癥方面的優(yōu)勢得到了國內(nèi)外的一致認(rèn)同。

5 股骨轉(zhuǎn)子固定釘

股骨轉(zhuǎn)子固定釘（trochanteric fixation nail，TFN）髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)和PFNA類似，僅螺旋刀片的尾部是斜行的，與股外側(cè)皮質(zhì)相一致，避免突出皮質(zhì)。另外，其螺旋到刀片為一個(gè)整體，通過近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定刀片。有人研究表明，TFN（50.7min）較DHS（60.4min）手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)71%的患者恢復(fù)傷前行走功能，而DHS僅為33%［19］。有人報(bào)道了120例TFN手術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間45min，術(shù)后復(fù)查X線滿意率達(dá)到96%，而總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%［20］。有報(bào)道對(duì)255例TFN患者隨訪，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片平均內(nèi)移2.2mm，但對(duì)復(fù)位及骨折的愈合無明顯影響，同時(shí)也無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［21］。

6 人工股骨頭

對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其他內(nèi)固定物不適合用的患者，可采用人工股骨頭置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后不存在骨折愈合過程，它允許患者早期下床活動(dòng)，避免了螺釘切割、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定術(shù)后長期臥床引起的并發(fā)癥。但由于手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大及技術(shù)力量要求高，并不適合于所有的轉(zhuǎn)子間骨折患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：①年齡＞70歲的患者；②EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折；③合并有明顯的骨質(zhì)疏松；④轉(zhuǎn)子間骨折不愈合或內(nèi)固定失??；⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎患者，年齡可適當(dāng)放寬［22］?，F(xiàn)在人工股骨頭有不同的類型，常見的有氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭、碳－鈦組合式人工股骨頭、陶瓷人工股骨頭、骨水泥型雙極人工股骨頭等。氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭具有較好的生物相容性、耐腐蝕性和非常高的硬度，較耐磨。碳－鈦組合式人工股骨頭有人報(bào)道置換術(shù)后有增加癌癥發(fā)生的概率［23］。陶瓷人工股骨頭因?yàn)樘沾傻亩栊?、低摩擦性、高浸潤力和高?qiáng)度以及耐磨性而得到廣泛應(yīng)用，以減少磨損率以及假體松動(dòng)的發(fā)生率。骨水泥型雙極人工股骨頭目前在臨床上普遍應(yīng)用，對(duì)高齡患者能起到及時(shí)穩(wěn)定、迅速緩解癥狀、可早期活動(dòng)的作用，且雙極人工股骨頭能減少對(duì)髖臼的磨損。近年來研究認(rèn)為老年患者也可應(yīng)用非骨水泥型假體，但有文獻(xiàn)分析認(rèn)為非骨水泥型的假體術(shù)后將引起骨量的丟失，導(dǎo)致假體下沉。因此，骨質(zhì)疏松的老年患者更適合應(yīng)用骨水泥型。

7 小結(jié)

盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法很多，但手術(shù)的成功主要取決于五個(gè)因素：骨折類型、移位程度、復(fù)位情況、內(nèi)固定物的選擇以及內(nèi)固定物位置，后三種因素手術(shù)者可以控制，但需以前兩種因素為前提。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者骨折的類型、自身的身體狀況等合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，較好地選用內(nèi)固定物，遵循簡單、有效和微創(chuàng)的手術(shù)方式，使患者能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。每一種固定材料都有其臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種固定方式適用于所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療的目的是使骨折得以良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者能夠在術(shù)后早期便可行患肢主動(dòng)活動(dòng)以及部分負(fù)重行走活動(dòng)，從而盡快恢復(fù)功能，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。目前，PFNA等髓內(nèi)固定已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎及不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法，DHS由于其并發(fā)癥發(fā)生率較低，效價(jià)比更高，對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢，而對(duì)于不穩(wěn)定或粉碎性的高齡骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子間骨折，人工關(guān)節(jié)置換更為適合，且同時(shí)適用于內(nèi)固定失效后翻修。因此，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分型，熟悉并掌握各種內(nèi)固定材料的特性，選用合適的固定材料和治療方法，對(duì)于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療至關(guān)重要。

［1］Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis［J］.Injury，2004，35（2）：107－113.

［2］Miedel R，Ponzer S，Trnkvist H，etal.The standard Gamma nailorthe Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochan－teric fractures.A randomized，controlled trial［J］.JBone Joint SurgBr，2005，87（1）：68－75.

［3］Bednarenko M，Koteal I，Zienzuk W，etal.Intramedullary osteosyn－thesis in treating intertrochanteric fracture of femur，based on ourown experience using Gamma nails and Ender rods［J］.PrzeglLek，2008，65（1）：37－42.

［4］Bhandari M，Schemitsch E，Jonsson A，et al.Gamma nails revisi－ted：gamma nails versus compression hip srews in the managementof intertrochanteric fractures of the hip：ameta－analysis［J］.JOr－thop Trauma，2009，23（6）：460－464.

［5］Saarenpaa I，Heikkinen T，Jalovaara P.Treatmentof subtrochanter－ic fractures.A comparison of the Gamma nail and the dynamic hipsrew：short－term outcome in 58 patients［J］.Int Orthop，2007，31（1）：65－70.

［6］Bjorgul K，Reikeres O.Outcome after treatment of complications ofGamma nailing：a prospective study of554 trochanteric fractures［J］.Acta Orthop，2007，78（2）：231－235.

［7］Mahaisavariya B，Sitthiseripratip K，Suwanprateeb J.Finite elementstudy of the proxima femur with retained trochanteric gamma nailand after removal of nail［J］.Injury，2006（37）：778－785.

［8］王鵬建，張超，阮狄克，等.股骨粗隆間骨折的外科治療策略及療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：969－971.

［9］楊廣忠，歐陽夏輝，陳江濤.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療策略［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：635－637.

［10］胡年宏，王斌，羅毅文，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8（1）：15－16.

［11］程涼明.股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定方法治療分析 ［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21：222

［12］賈燕飛，馮衛(wèi)，佟雁翔.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：130－134.

［13］Kouvidis GK，Sommers MB，Giannoudis PV，et al.Comparison ofmigration behavior between single and dual lag screw implants forintertrochanteric fracture fixation［J］.JOrthop Surg Res，2009，4：16.

［14］Yaozeng X，Dechun G，Huilin Y，et al.Comparative study of tro－chanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti－rota－tion and the third generation of gamma nail［J］.Injury，2010，41（12）：1234－1238.

［15］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximalfemoral nail antirotation（PFNA）in daily practice results of amulti－centre clinical study［J］.Injury，2008，39（8）：932－939.

［16］陸晴友，李增春，李國風(fēng)，等.PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.國際骨科學(xué)雜志，2011，32（1）：54－56.

［17］Kristek D，Lovri I，Kristek J，et al.The proximal femoral nail an－tirotation（PFNA）in the treatment of proximal femoral fractures［J］.Coll Antropol，2010，34（3）：937－940.

［18］Brunner A，Jckel JA，Babst R.The PFNA proximal femur nail intreatmentof unstable proximal femur fractures－3 cases of postopera－tive perforation of the helical blade into the hip joint［J］.JOrthopTrauma，2008，22（10）：731－736.

［19］BienkowskiP，Reindl R，Berry GK，et al.A new intramedullary naildevice for the treatment of intertrochanteric hip fractures：perioper－ative experience［J］. JTrauma，2006，61（6）：1458－1462.

［20］Lenich A，Mayr E，Rüter A，et al.First resultswith the trochanterfixation nail（TFN）：a report on 120 cases［J］.Arch Orthop Trau－ma Surg，2006，126（10）：706－712.

［21］Gardner MJ，Briggs SM，Kopjar B.Radiographic outcomes of inter－trochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail［J］.Injury，2007，38（10）：1189－1196.

［22］肖俊，孟成春，周軍.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2012，9（5）：61－62.

［23］Holt G，Nunag P，Duncan K，et al.Outcome after short intramedul－lary nail fixation of unstable proximal femoral fractures［J］.ActaOrthop Belg，2010，76（3）：347－355.

R683.42

A

1007－8517（2013）08－0049－02

2013.02.16）