吳長武

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

高血壓性腦出血約占腦血管疾病的1/3，多發(fā)生在50－60歲有高血壓動脈硬化的病人，年發(fā)生率 (14～15)/10萬，病死率占腦血管疾病的首位。內(nèi)科治療高血壓性腦出血效果較差，病死率高達40% ～70%［1］;外科手術(shù)在高血壓性腦出血中取得良好的療效，及時有效清除顱內(nèi)血腫可有效緩解占位效應(yīng)造成的腦組織受損，減輕周圍腦組織水腫引起的繼發(fā)性腦損害，改善局部血流，減少血腫周圍神經(jīng)元損傷程度，降低病死率和致殘率［2－5］。高血壓腦出血手術(shù)方法主要有開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)硬通道穿刺血腫清除術(shù)，以及軟通道微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)等［6］。由于微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓性腦出血臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療及內(nèi)科保守治療，現(xiàn)在在國內(nèi)廣泛用于治療高血壓性腦出血，成為臨床應(yīng)用及研究的熱點技術(shù)。

1 微創(chuàng)引流術(shù)優(yōu)點［7－10］

微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓性腦出血取得良好的臨床療效，與內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療相比，有以下優(yōu)點:①快速清除血腫，解除血腫對腦組織的損害，是治療高血壓性腦出血較理想的治療方法;②對腦損傷輕微，不易造成顱內(nèi)感染，有利于神經(jīng)功能恢復(fù);③安全有效，有利于高齡腦出血患者的救治，術(shù)后并發(fā)癥少;④手術(shù)過程對麻醉要求低，僅需局麻，不需輸血，減少抗生素等藥物的使用;⑤操作簡單，手術(shù)時間短，費用低;⑥不需要特殊設(shè)備，對手術(shù)場所要求低，適宜在基層醫(yī)院開展等。臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)及內(nèi)科保守治療。

2 微創(chuàng)引流術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 病例選擇 微創(chuàng)引流術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，但微創(chuàng)引流術(shù)并非適合所有類型的高血壓性腦出血，有研究表明［11］，微創(chuàng)引流術(shù)療效與出血量密切相關(guān):對于出血量＜60ml患者比較適合，出血量＞60ml患者療效差，出血量＞80ml患者療效很差，與保守治療無顯著性差異。與出血部位密切相關(guān):小腦及腦室出血，手術(shù)能解除腦脊液的梗阻，療效顯著優(yōu)于保守治療組;位于腦葉及外囊的表淺血腫，效果較好，而對于基底區(qū)及內(nèi)囊的出血療效差。與術(shù)前患者意識狀況有關(guān):術(shù)前意識狀況越差的病人手術(shù)效果越差，研究表明GCS＞8的患者較為適合微創(chuàng)引流手術(shù)［12］。另外，病人年齡、身體情況也將影響微創(chuàng)引流手術(shù)的治療效果。因此，應(yīng)結(jié)合患者出血量、出血部位、術(shù)前意識、年齡、身體狀況等因素綜合分析，制定合理方案。

2.2 穿刺方式選擇［13］微創(chuàng)術(shù)可分為單靶點和多靶點穿刺，根據(jù)出血形狀、出血部位、出血量選擇手術(shù)類型。類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，可做單針穿刺;丘腦出血或基底節(jié)出血破入腦室者做單側(cè)腦室引流，小腦出血先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺，硬膜外或硬膜下血腫根據(jù)血腫量選擇單針或雙針穿刺;大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，大量出血破入腦室可選擇雙針穿刺+腦室引流，伴腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加做側(cè)腦室穿刺等。

2.3 手術(shù)時間選擇 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)時機選擇關(guān)系到患者的預(yù)后，這是因為腦出血在出血20～30 h后開始形成血腫，血腫可對周圍的腦組織產(chǎn)生擠壓作用，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫［14］。腦水腫在出血后8 h逐步加重，于第3天可達到水腫高峰。這時破裂的血管閉合尚不牢固，過早清除血腫則易再次使血管破裂而出血，過遲清除血腫則使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫和液化，導(dǎo)致日后神經(jīng)功能恢復(fù)差，因此，多數(shù)學(xué)者認為出血后6～8 h是較佳的手術(shù)時機［15］。對于急性迅速進展型幕上高血壓腦出血宜在超早期迅速手術(shù)治療，越早越好［16］;但對于多數(shù)患者，過早手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后再出血，加重腦出血的危險［4］。手術(shù)時機的選擇主要是權(quán)衡血腫對腦組織的傷害及再出血的危險。目前對手術(shù)時間的選擇上仍存在爭議，有學(xué)者主張超早期(＜6h)手術(shù)，認為此時手術(shù)血液尚未完全凝固，血腫容易被抽吸，避免血腫增大繼發(fā)腦水腫的危險［17］;有學(xué)者認為超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率占83%，6～24h內(nèi)手術(shù)術(shù)后再出血占17%，24h后手術(shù)者基本不會出現(xiàn)術(shù)后再出血［18］，因此，多數(shù)學(xué)者認為病發(fā)6～24h手術(shù)效果較為理想［19］。

2.4 常見并發(fā)癥及預(yù)防

2.4.1 術(shù)后再出血 術(shù)后出血是高血壓腦出血后最常見的并發(fā)癥，是此類疾病死亡的重要原因之一，除了與手術(shù)時間選擇及患者個體差異有關(guān)外，還與多種因素有關(guān)系，常見原因有術(shù)前評估欠佳、定位不準、術(shù)中抽吸負壓過大、血壓波動過大及影響血壓波動的因素有關(guān)［20］，有學(xué)者詳細研究了術(shù)后再出血的因素，發(fā)現(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐、排便、情緒激動、使用升壓藥物等對再發(fā)出血影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，噴嚏、癲癇發(fā)作、憋尿、沖洗不當、輸液反應(yīng)對再發(fā)出血影響有極顯著性差異［21］。針對術(shù)后再出血的原因，采取以下措施避免術(shù)后再出血的發(fā)生:①選取合適手術(shù)時間，對于生命體征相對穩(wěn)定患者，宜在發(fā)病6h后手術(shù);②術(shù)前精確定位，避免穿刺針位于血腫邊緣;③術(shù)前注意控制血壓;④術(shù)中控制抽吸速度與抽吸量;⑤密切監(jiān)視引流量與引流液色澤、性狀、溫度的變化，及時準確了解再出血的情況;⑥控制誘發(fā)血壓波動導(dǎo)致再出血的因素，如噴嚏、憋尿等;⑦注意藥物使用誘發(fā)再出血的可能。

2.4.2 顱內(nèi)積氣［22－24］顱內(nèi)積氣是微創(chuàng)引流術(shù)的常見并發(fā)癥，少量顱內(nèi)積氣可自行吸收，發(fā)生大量顱內(nèi)積氣病人會表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，大量顱內(nèi)積氣可通過調(diào)節(jié)體位，使穿刺點成為最高點，氣體排出。造成顱內(nèi)積氣的主要原因:抽吸量過大、沖洗時出量大于入量，患者腦萎縮、咳嗽、噴嚏、屏氣等因素造成顱內(nèi)壓波動，體位及手術(shù)中的操作失誤都可能引起顱內(nèi)積氣。針對顱內(nèi)積氣，采取以下措施避免其發(fā)生:①術(shù)前認真檢查各個部件，正確安裝設(shè)備，確保緊密、牢固，保證穿刺引流系統(tǒng)有良好的密閉性;②首次穿刺抽吸控制在總血腫量的2/3以內(nèi)，并注意控制引流速度，保證出入量平衡;③盡量減少針體對穿刺通路周圍顱骨的磨損，確保穿刺通路的密閉性;④加強術(shù)后護理，防止引流管意外脫落等。

2.4.3 腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染［25－26］:腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染是微創(chuàng)引流術(shù)的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為傷口滲濕、水腫，由于血腦屏障被外力破壞，造成顱內(nèi)和外界相通，細菌和病毒在腦脊液高營養(yǎng)環(huán)境中極易生長，造成化膿性腦炎、腦膿腫菌血癥、敗血癥及膿毒血癥等導(dǎo)致拔管后顱內(nèi)感染。手術(shù)操作不當、微創(chuàng)針放置時間過長或拔針時對創(chuàng)口處理不當都可能引起腦脊液滲漏。解決腦脊液滲漏的方法:①采用骨蠟密封、切口縫合、加壓包扎等方法密封顱內(nèi)外通道;②采用軟通道引流術(shù)增大腦組織與管道的密封性;③加強護理，及時調(diào)整引流袋高度，防止引流液回流;④使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，減少拔管前后腦脊液沿通道溢出;⑤拔管前后加大抗生素的用量，局部切口采用慶大霉素密封避免細菌和病毒感染;⑥亞低溫治療;⑦采用中藥輔助康復(fù)治療等，最大程度降低腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染。

2.4.4 其他 避免肺部感染、消化道感染及泌尿系統(tǒng)感染［27－28］等，確保微創(chuàng)引流術(shù)達到最佳臨床療效。

3 展望

近年來，微創(chuàng)引流術(shù)在高血壓性腦出血中廣泛應(yīng)用，取得良好的臨床效果，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)引流術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用越來越廣泛，但微創(chuàng)引流術(shù)在臨床應(yīng)用中還存在一些問題。手術(shù)治療應(yīng)當個體化，重要的是確定手術(shù)時間窗和適應(yīng)證。手術(shù)的目的在于迅速清除血腫，充分止血，減輕或阻止繼發(fā)性腦損害，緩解局灶性和彌漫性顱內(nèi)壓力，改善腦循環(huán)，最大限度地搶救處于可逆損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，促使意識恢復(fù)及神經(jīng)功能的改善。隨著顯微技術(shù)、新材料的應(yīng)用，微創(chuàng)引流術(shù)作為一種極具潛力的治療方法應(yīng)用于高血壓腦出血將逐漸得到認可，但還需要在促進血腫液化方面取得更大的突破，真正地體現(xiàn)出微創(chuàng)引流術(shù)的優(yōu)越性。

［1］楊樹源．實用神經(jīng)外科手術(shù)技巧［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006:376－377．

［2］吳克梅，張曉琴．高血壓腦出血的治療進展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(5):538－540．

［3］徐東林．微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血治療中的臨床應(yīng)用研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，26(09):235－236．

［4］張旭，張可帥．微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(15):87－88．

［5］曉玲，賀淑靜．微創(chuàng)清除術(shù)救治急性重型腦出血的臨床觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(3):160－161．

［6］馬向科，胡永峰，師蔚，等．高血壓腦出血不同術(shù)式治療療效的回顧性研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):58－60．

［7］張小軍，羅湘輝，何佳宏．微創(chuàng)血腫穿刺抽吸引流術(shù)在重癥高血壓腦出血患者中的應(yīng)用［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19(32):48－49．

［8］粱晨，高社榮，梁曉安．CT引導(dǎo)下微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］．中華腦血管病雜志，2011，5(6):505－509．

［9］李建軍，宋德勛，劉豐楠．超早期微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(13):84－85．

［10］劉家東，張純偉，劉華明，等．微創(chuàng)引流術(shù)治療慢性應(yīng)腦膜下血腫的臨床體會［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2008，15(6):383－384．

［11］滕范武，楊燦榮，梁國楊．高血壓腦出血微創(chuàng)引流術(shù)與保守治療的對比研究［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(8):742－743．

［12］王國平，李淮玉，任明山，等．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)和簡易鉆顱抽吸術(shù)治療腦出血的療效對比研究［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(9):556－557．

［13］吳賓，胡亮，肖興旺．微創(chuàng)引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫的臨床療效觀察［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(14):2173－2174．

［14］唐建勛．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血56例效果觀察［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33(1):41—42．

［15］林超，艾文兵，陳玉宏等．開顱小骨窗顯微鏡下手術(shù)與CT引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)血腫外引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(2):55－56．

［16］周運波，胥寶泉，劉洪恩．超早期手術(shù)治療急性迅速進展型幕上高血壓腦出血138例療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(43):80－81．

［17］姜道新，張聲澤．腦出血穿刺時機及再出血［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2011，21(6):370－371．

［18］梁晨，高社榮，梁曉安．CT引導(dǎo)下微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］．中華腦血管病雜志，2011，5(6):505－509．

［19］文鐵，尹暢．高血壓腦出血的微創(chuàng)引流術(shù)與內(nèi)科保守治療的療效比較［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(7A):1149－1150．

［20］劉佩軍，張庭友，何小明，等．高血壓性腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后再出血的相關(guān)因素分析［J］．鄖陽醫(yī)學(xué)院報，2009，28(1):65－66．

［21］全明范．微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血再出血116例［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32(23):5261－5262．

［22］龔正芳．淺談微創(chuàng)引流術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護理［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(17):2075－2076．

［23］李建文，吳文萍．36例慢性硬膜下血腫病人行微創(chuàng)引流術(shù)的圍術(shù)期護理［J］．全科護理，2011，9(1):40－41．

［24］王月萍．微創(chuàng)引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣原因分析及對策［J］．鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29(2):153－154．

［25］鮑英杰．高血壓顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)拔管后腦脊液漏20例臨床分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(19):88．

［26］鄭大煒．軟通道微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓腦出血42例［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(12):73．

［27］陳小飛，康蓉．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(11):49－50．

［28］李小平．高血壓腦出血患者行微創(chuàng)引流術(shù)160例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(10):127－128．