楊興嫕 周奎龍 王 娟 指導(dǎo) 史鎖芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

史鎖芳教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，深得其傳。從事肺系疾病的中醫(yī)臨床研究20 余載，對(duì)肺系諸多疾病如咳嗽、哮病、咯血、喘證等，均有系統(tǒng)的辨證與治療思路。史師認(rèn)為咯血一證,雖屬血證范疇,若論發(fā)病與治法,與吐血、衄血、便血等有異。提出“治肝、治火、治氣”三法為治療咯血的基本方法。筆者有幸侍診左右，茲將其對(duì)咯血的辨治精粹介紹如下。

1 澄本清源，治病求本

咳血總為血溢脈外，其發(fā)病一為脈絡(luò)因素，一為血液運(yùn)行異常：或瘀血阻絡(luò)，或血熱妄行。史師認(rèn)為咯血不論外感內(nèi)傷，總為肺絡(luò)為熱所迫。其中外感新發(fā)者病淺易治。反復(fù)發(fā)作者無不留瘀，致肺損絡(luò)傷，形成宿疾，遇外感、飲食、勞倦、情志等誘發(fā)。究其之因，火、肝、氣致病最多。治當(dāng)循果求因，不必見血止血，但明動(dòng)血之由，可收止血之效。治火以泄、治肝宜清、逆氣當(dāng)降，“治肝、治火、治氣”三法由此而來。

1.1 咯血因火者，多為風(fēng)熱、燥熱、痰火作祟 史師認(rèn)為咯血無不由火而生，火邪從外而入者有風(fēng)熱、燥熱之殊，自內(nèi)而生者有痰火、肝火之別，尚有陰虛火旺之虛火?；鹦白钜咨L(fēng)動(dòng)血。肺本嬌臟，絡(luò)脈先傷，遇火邪犯肺，致血液妄行，血溢脈外，則為咯血。治療此類咯血，當(dāng)以治火為先。治火之法，史師提出需辨火邪性質(zhì)，分別治之：外感風(fēng)熱風(fēng)燥初犯，多見為咯血初發(fā)，痰中帶血，出血量少易愈，治以疏風(fēng)潤燥、清熱潤肺常能奏效，代表方為桑杏湯加減。咯血反復(fù)發(fā)作，多致肺絡(luò)受損，瘀傷絡(luò)脈，形成痼疾；若外感風(fēng)熱侵襲、肺系痰熱久蘊(yùn)、內(nèi)傷情志化火等熏灼受損之絡(luò)，熱極則陽絡(luò)傷血外溢。其出血量多勢急，容易導(dǎo)致患者精神緊張，治療當(dāng)清熱瀉火，涼血止血為急，佐以疏風(fēng)熱、化痰熱、解肝郁，史師以千金葦莖湯去桃仁［1］與瀉白散組成基本方加減。陰虛火旺者治當(dāng)滋陰降火，責(zé)之于肝腎虧虛，相火妄動(dòng)，肺陰亦受損，此時(shí)當(dāng)從肺肝腎論治，多于前法之中復(fù)入知柏地黃丸、百合固金湯之味。

治火，大黃堪為將軍，史師善用大黃，謂其“一味大黃兼?zhèn)渲慰┭?，其寒以涼血、苦以瀉火，又備降氣通腑、推陳致新之功，用之得法，常收桴鼓之效”。史師認(rèn)為，根據(jù)患者的病情，大黃有生大黃、制大黃、大黃炭供擇，亦有同煎、后下收功不同之效。對(duì)于咯血鮮紅，量多勢急，兼大便秘結(jié)，多用生大黃，其煎法宗《傷寒論》大黃黃連瀉心湯法，用麻沸湯漬須臾，取其苦寒之性直瀉火熱之邪，用量“以利為度”。對(duì)于大便不干反溏兼黏滯不爽，或脾虛便溏者，若上焦火熱燔灼亦有用大黃之機(jī)，此時(shí)取大黃與他藥同煎，或以制大黃、大黃炭易之?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃能夠縮短出血時(shí)間，具有止血作用［2］。其有效成分可以改善毛細(xì)血管通透性，直接收縮血管，達(dá)到止血作用；并能刺激骨髓制造血小板，促進(jìn)血小板黏附和聚集，促進(jìn)血栓形成發(fā)揮止血作用；又能降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加纖維蛋白原含量，促進(jìn)凝血過程。當(dāng)代經(jīng)方大家黃煌認(rèn)為大黃具有引血下行之功效，調(diào)整咯血時(shí)人體的血流分布，特別適用于上部出血諸證［3］。

1.2 咯血由肝者，與“肝氣、肝火”最密 肝為將軍之官，主疏泄，情志變化最易傷肝。肝氣橫逆則犯脾胃，肝氣上沖則損肺臟。情緒激動(dòng)，肝陽暴亢；或憂思郁怒，肝氣不舒郁而化火，皆可導(dǎo)致肝氣肝火作祟。肺絡(luò)本傷，氣逆于上，迫血妄行，血隨火升，則發(fā)咯血。肝與肺臟在五行中尚有相克相侮的關(guān)系：肝在五行屬木，肺屬金，木有余則反侮金，久病咯血，肺臟本虛，絡(luò)脈未愈，若肝火燔灼，則作咯血。

咯血由肝火犯肺者史師提出首當(dāng)清肝降火，治宜苦寒：苦以瀉火，寒以涼血。方藥常用黛蛤散、咯血方加減。兩方均已青黛為君藥，考青黛性寒味咸，專入肝肺兩經(jīng)，具清肝瀉熱、解毒涼血之功效，尤善治療熱入血分，動(dòng)血而見熱病發(fā)斑、吐血、咯血等癥。其入肝經(jīng)直瀉肝經(jīng)火熱，對(duì)于肝火燔灼、血熱妄動(dòng)者尤為適宜。史師喜用青黛，曾創(chuàng)立黛芩化痰丸用治痰熱肝火犯肺兼有腑氣不通的肺系病變，已制成院內(nèi)制劑，臨床應(yīng)用，療效卓著［4］。此證亦有用龍膽瀉肝湯證治者，史師認(rèn)為龍膽瀉肝湯以龍膽草為君，其雖苦寒專泄肝經(jīng)火熱，但多用治肝膽火熱之極或夾濕熱，如黃疸、頭痛、耳聾等因肝火游行者，甚至肝風(fēng)驚癇亦有可由之機(jī)，但其涼血止血之力遠(yuǎn)遜青黛，對(duì)于血證因肝火者仍以青黛最為適宜。至于用山梔子清三焦火邪，澄本清源，亦是恰當(dāng)。黛蛤散與咯血方均以清化痰熱藥為臣：前者以蛤殼咸寒清瀉肺熱、化稠痰，后者用瓜蔞仁清化痰熱、寬胸利肺，海粉清熱軟堅(jiān)化痰。于一方之中兼?zhèn)渲胃?、治火之法。?duì)于肝郁化火又當(dāng)與肝火直灼者分治，以疏肝瀉火為主法，丹梔逍遙散加減最為適宜。此類女性多見，多有反復(fù)咯血病史，每由情志不暢誘發(fā)。

1.3 咯血在氣者，與肺、胃、肝諸臟相關(guān) 咯血除與火、肝有關(guān)，尚與氣密不可分。因肺臟絡(luò)損，逆氣上沖，若逆氣夾火夾痰更易動(dòng)血而作咯血。諸氣上沖是動(dòng)血之由，上沖之氣，無外肝氣、肺氣、胃氣、沖脈之氣。五臟之中肝氣主升、肺氣主降，脾氣宜升、胃氣宜降，固有“左肝右肺、脾胃為氣機(jī)升降之樞紐”之論，治諸氣上逆之咯血理當(dāng)降其上逆之勢。

考沖脈隸屬陽明，至胸中而散，先賢又有“治肝即是治沖”之論，降逆之法可從肝胃論治。然諸氣升之太過所致肺氣肅降不及，見咳嗽不已，肺絡(luò)震動(dòng)，咯血難止。肺絡(luò)一日不得靜謐，咯血一日不得停息，其治又可寓肅肺于降氣之中。根據(jù)氣逆咳血的病機(jī)特點(diǎn)，史師所用降氣之法有兩層含義：降上沖之逆氣、肅不降之肺氣。法仲景旋覆代赭湯之意，擇旋覆花配代赭石入藥?？即魇钥嗪?，歸心、肝經(jīng)，具有平肝降逆、涼血止血之功。史師臨證，凡遇諸氣上沖，需投降逆之法，必以代赭石為先鋒，謂其為降逆要藥，能降肝、胃、肺諸逆，尤善降肝胃之氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦謂“治吐衄之證，當(dāng)以降胃為主，而降胃之藥，實(shí)以赭石力最效……無論吐衄之證，種種病因不同，疏方皆以赭石為主，而隨證制宜，佐以相當(dāng)之藥品，吐衄未有不愈者”。旋覆花入肺胃經(jīng)，其性主降，尤善肅降肺氣，化痰散結(jié)，取其肅肺胃之功與代赭石相伍，逆氣得降，肺氣得肅，肺臟得寧，咯血自安。

2 止血活血，辨藥識(shí)機(jī)

咯血之治，收澀涼血可謂常法，至于活血之法，現(xiàn)代醫(yī)家多慎之又慎或避而不用。史師認(rèn)為瘀血久滯、肺絡(luò)損傷是導(dǎo)致咯血反復(fù)發(fā)作的病理因素之一。對(duì)于支擴(kuò)、結(jié)核、肺癌等所致咯血，血止后瘀血阻絡(luò)為重要病機(jī)。因此切中病機(jī)大膽使用活血之法是治療和預(yù)防咯血反復(fù)發(fā)作的根本。

《血證論》提出“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”，所以咯血之證，一旦血溢脈外即形成瘀血，由于瘀血存在導(dǎo)致血運(yùn)不暢，加之肺絡(luò)為氣火所傷，容易引起反復(fù)出血。又“瘀血不祛，新血不生”，瘀血久滯勢必影響新血的生成，久可致虛。見“血出致瘀、因瘀出血、因瘀致虛、因虛更瘀”的惡性循環(huán)，致咯血止而又發(fā)，甚至隨止隨發(fā)（停藥即發(fā)）。臨床辨治，對(duì)于咯血鮮紅，量多勢急者雖兼暗紫血塊當(dāng)避桃仁、紅花破血化瘀之品，史師常擇三七、白及等止血而不留瘀，化瘀而不傷正之品。對(duì)于因瘀致虛者，史師喜用仙鶴草，其苦寒泄熱，酸收止血之性，用于咯血色鮮紅，或純紅無痰，取急則止血之功；又能補(bǔ)虛，用于咯血兼見氣血不足之象或血止而氣血虧虛者，與益氣養(yǎng)血?jiǎng)┡湮楣矞愌a(bǔ)益氣血之功，一藥多功，實(shí)為治療咯血血瘀兼虛之良藥。

咯血多由火，涼血收澀止血諸藥多味苦寒涼性澀，有礙脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，雖有良方，若脾胃不能受，則病必不除。史師巧擇藕節(jié)入藥，考藕節(jié)亦藥亦食，其性平和，不傷脾胃，據(jù)《本草匯言》載，藕節(jié)治“墜馬血瘀，積在胸腹，唾血無數(shù)者。用生藕節(jié)搗爛，和酒絞汁飲，隨量用”。史師感悟藕節(jié)對(duì)離經(jīng)之瘀血阻于胸脅尤宜，且一句“隨量用”足見藕節(jié)汁效著毒輕，值得深深玩味。顧臨床見咯血者，亦常交代其取鮮藕節(jié)取汁或煎湯食療，輔助治療。

將外科止血療傷藥用于咯血的治療可謂史師之首創(chuàng)，史師除發(fā)現(xiàn)藕節(jié)、旋覆花具有止血療傷之功外，還發(fā)現(xiàn)古代治療刀傷箭傷常用合歡皮，臨床試之，多收非常之功，能夠有效促進(jìn)肺臟的修復(fù)、預(yù)防咯血發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)家只知合歡皮俱疏肝之功不曉其有生肌療傷之效，咯血用之，對(duì)于兼有肝氣郁結(jié)者可謂兩擅其功。

對(duì)于咯血未止者以止血為主，出血漸止者若有瘀血之象治以活血之法無可非議。對(duì)于活血止血的時(shí)機(jī)的判斷，歷代醫(yī)家多從出血的顏色，痰血得多少判斷。血色鮮紅、痰少血多出血未止；血色轉(zhuǎn)淡變暗，痰中血液減少提示出血漸止。史師臨床辨證多結(jié)合脈象判斷咯血之勢?？┭?jiǎng)菁逼涿}多弦、滑、數(shù)、洪，指下脈動(dòng)不安。若脈數(shù)轉(zhuǎn)緩，動(dòng)數(shù)轉(zhuǎn)靜提示出血漸止，疾病向愈。

3 醫(yī)案舉隅

許某，女性，40歲，西醫(yī)診斷為支氣管擴(kuò)張，10年間反復(fù)間斷發(fā)作咯血，每次發(fā)作時(shí)門診予中藥辨治可以控制，未作時(shí)堅(jiān)持服藥預(yù)防出血。2011年6月29日因近期勞累后咯血又作，每日5～6次，每次5～6 mL，血色鮮紅無痰，亦無咳嗽，無胸悶氣喘，納可，二便尚調(diào)，心煩寐差。苔薄黃，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦滑。辨證為肝火犯肺，治以清肝肅肺寧絡(luò)法。擬方如下：黛蛤散15 g（包煎），桑白皮10 g，炒山梔10 g，瓜蔞皮10 g，旋覆花6 g（包煎），藕節(jié)炭15 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏葉10 g，茜草15 g，絲瓜絡(luò)6 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥15 g，合歡皮15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。服上方7 劑已，咯血亦止，后每年定期服以健脾清肺、化瘀寧絡(luò)中藥方劑調(diào)養(yǎng)，隨訪咯血至今未作。

按：對(duì)于支氣管擴(kuò)張所致的咯血，西醫(yī)治療無外控制感染，止血及對(duì)癥治療。本例患者，從始至終堅(jiān)持服用中藥，未用抗生素、及止血之劑?？梢娭嗅t(yī)治療的優(yōu)勢。分析患者病情：此次發(fā)作為勞累誘發(fā)且咳血間作達(dá)10年之久，已見虛損之象；咯血反復(fù)發(fā)作而不愈，舌質(zhì)偏暗皆為肺臟絡(luò)損血瘀之象；從脈證分析，咯血純紅無痰，心煩寐差，脈象弦，辨為肝火犯肺；治療當(dāng)從“肝、火、氣、虛、瘀”著手。方中黛蛤散為君，清肝瀉肺、涼血止血。桑白皮清肺瀉熱、炒山梔善清三焦火邪，體現(xiàn)治肝、治火之意；旋復(fù)花降上逆之氣，瓜蔞皮清痰火而透氣機(jī)；上四味共為臣藥，君臣相合，體現(xiàn)治肝、治火、治氣的治咯血三法。側(cè)柏葉、藕節(jié)炭、仙鶴草、茜草共奏止血之功；山藥、白術(shù)補(bǔ)脾益肺，虛損當(dāng)顧脾胃；合歡皮疏肝又有生肌之功，一藥而多效，以上7 味共為佐藥。全方以止血三法為主體，兼顧虛、瘀，集祛邪、補(bǔ)虛、化瘀于一方，體現(xiàn)辨證論治和整體觀的中醫(yī)思想。

咯血總屬血證范疇，治療血證唐氏之論頗精，“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”成為后世治療血證的總綱。止血寧血不單只涼血止血之法，咯血者因火、肝、痰氣者，治肝、治氣、治火亦可達(dá)止血、寧血之功；對(duì)于兼有瘀血者，消瘀不但講究化瘀藥的選擇，判斷用藥的時(shí)機(jī)亦是治療之關(guān)鍵；對(duì)于咯血后期以虛證居多，氣血不足為主者，史師常諄諄告誡治療當(dāng)顧護(hù)氣血、清肺養(yǎng)陰、養(yǎng)血生??；咯血漸止者，當(dāng)以“養(yǎng)血、生肌”收功。

［1］王聰，史鎖芳.史鎖芳教授運(yùn)用葦莖湯治療肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39（1）：29-30.

［2］蘭志瓊，盧先明，蔣桂華，等.藥用大黃葉瀉下、止血作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中藥材，2005，28（3）：204-206.

［3］黃煌.經(jīng)方的魅力［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：119.

［4］史鎖芳，韓樹人.黛芩化痰丸治療慢性支氣管炎療效觀察［J］.中成藥，1997，19（3）：20-23.