付 征 齊文升

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于不同原因引起甲狀腺激素產(chǎn)生減少（使機體的代謝和全身各系統(tǒng)功能減退）所引起的臨床綜合征。隨著年齡的增大，該病患病率逐漸上升。甲減危象是內(nèi)科急癥，具體指黏液性水腫昏迷，死亡率高達(dá)50%［1］，近來由于早期發(fā)現(xiàn)和積極的處理，死亡率有所下降，但當(dāng)臨床上缺乏典型癥狀及明確病史時，就很難在危重患者急救時及早作出診斷，易造成漏診延誤治療。嚴(yán)重甲減常見癥狀為黏液性水腫、頑固性低鈉血癥等?，F(xiàn)報道1例發(fā)病表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者救治過程。

1 病例資料

劉某，女性，81歲，主因“胸悶憋氣、頭昏沉11 d，加重伴意識欠清3 d”入院。2011年10月27日患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，頭昏沉，不能平臥，精神不振，11月3日至某醫(yī)院就診，查頭顱CT 后考慮腦梗死，予丹參酮等靜滴，效果不顯，癥狀加重，11月4日開始出現(xiàn)意識欠清，偶有譫語，曾于如廁時暈倒，11月6日送至我院急診，結(jié)合癥狀及實驗室檢查考慮肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，收入ICU。查體：T37.0℃，P48次/min，R17次/min，Bp 171/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷指數(shù)為E3V4M6，體形肥胖，端坐體位；雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音；心率46次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫，舌紫暗苔白，脈弦緩。急查血氣分析（吸氧3 L/min）：pH 7.244，PCO294.4 mmHg，PO277.1 mmHg，BE 9.1 mmol/L，HCO3-39.9 mmol/L；生化回報：K＋4.2 mmol/L，Na＋122 mmol/L。血常規(guī)WBC 8.77×109/L，N 0.825。胸部X 線攝片：（1）左下肺炎癥；（2）心臟增大。中醫(yī)診斷：神昏，證屬陽氣不足、血脈瘀阻。治以益氣溫陽、活血通脈，方用補陽還五湯加味：赤芍30 g，川芎25 g，當(dāng)歸12 g，地龍10 g，生黃芪30 g，桃仁10 g，紅花15 g，桂枝10 g，細(xì)辛6 g，蟬蛻30 g，炙甘草30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，大棗30 g，遠(yuǎn)志10 g。水煎服，每日1 劑。給予常規(guī)抗感染、化痰、補充電解質(zhì)等藥物，使用無創(chuàng)呼吸機糾正呼吸衰竭，患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。11月9日復(fù)查血氣分析：pH 7.255，PCO296.6 mmHg，PO271.4 mmHg，立即行氣管插管接呼吸機控制通氣，插管過程中可見會厭水腫。追問病史，患者家屬訴近半年食欲下降，夜間睡眠打鼾明顯；此時常規(guī)甲狀腺功能檢驗回報：FT3＜1.0 pg/dL，F(xiàn)T4＜0.4 ng/dL，TT3＜0.25 ng/dL，TT4 2.8 μg/dL，TSH 69.25 IU/mL，提示甲狀腺功能重度減退，考慮患者二氧化碳潴留低通氣狀態(tài)、意識改變、心率偏慢等全身多系統(tǒng)損害均與甲減相關(guān)，目前處于甲減危象昏迷狀態(tài)，因我院無靜脈使用甲狀腺素類藥品，給予甲狀腺素片20 mg 口服，每8 小時1次；甲強龍20 mg 入液靜滴，每8 小時1次，支持治療繼續(xù)。11月12日患者神志較前轉(zhuǎn)清，可點頭交流，心率上升至52次/min 以上，11月17日神志清楚，自主呼吸良好，拔除氣管插管，面罩吸氧。10 d 后患者病情穩(wěn)定出院，隨診無異常。

2 討論

筆者認(rèn)為老年人甲減多發(fā)可能與其體內(nèi)甲狀腺激素的降解速度慢有關(guān)，臨床中亦可見到中青年患者，多為垂體瘤術(shù)后或甲狀腺疾病控制不良有關(guān)。甲減危象多為感染及使用鎮(zhèn)靜劑等誘發(fā)［2］，本例患者即為感冒后癥狀逐漸加重，由于送至醫(yī)院后生命體征不平穩(wěn)，臨床醫(yī)師采集病史較困難，首先給予的搶救治療仍是以危重病生命支持為主，沒能做到早期診斷。本病例在病史采集上不夠詳細(xì)，在接診過程中應(yīng)更加仔細(xì)鑒別。

多數(shù)報道都指出甲減危象主要表現(xiàn)為神志喪失及低體溫，而本例未出現(xiàn)低體溫狀態(tài)，主要表現(xiàn)為二氧化碳潴留，需要呼吸機糾正，而患者既往無呼吸系統(tǒng)慢性病史。分析為通氣減低使二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒，呼吸中樞受抑制，影響呼吸肌的神經(jīng)傳導(dǎo)，呼吸肌無力。此外，黏多糖類物質(zhì)沉積，昏迷時舌根后墜使上呼吸道受阻；同時存在會厭、聲門水腫進(jìn)一步增加通氣阻力。患者低鈉血癥明顯，甲減患者因長期甲狀腺素不足，會誘導(dǎo)患者抗利尿激素（ADH）失比例性分泌過多［3］。ADH 分泌過多，導(dǎo)致心搏出量減少，腎血流量減少及腎小球濾過率降低，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管稀釋段的濾液不足，造成低血容量性低滲性低鈉血癥。同時危重病癥可使甲狀腺素水平嚴(yán)重低下，全身細(xì)胞活動能力減退，Na+-K+-ATP 酶泵功能下調(diào)，在出現(xiàn)頑固性低鈉血癥的同時均出現(xiàn)低氯低鈣血癥。另外進(jìn)食少，鈉鹽攝入不足，也加重了低鈉血癥。

筆者觀察嚴(yán)重甲減患者多為淡暗、紫暗舌，舌苔白，辨證為陽虛血瘀，病程越久，病勢越重，瘀象越重，本例給予補陽還五湯加味，治以益氣溫陽，活血通脈。有臨床資料表明，甲減患者采用中藥加小劑量的甲狀腺素片治療比單純用西藥或中藥效果好，副反應(yīng)小，提示中藥可能有加強兒茶酚胺的作用，或增加腎上腺素能受體數(shù)目和加強受體和兒茶酚胺親和力作用［4］。有學(xué)者報道加用中藥后，可以減少甲狀腺片的劑量，避免因甲狀腺素片劑量過大產(chǎn)生明顯的副作用，例如心律失常等?；颊呒佑弥兴幒蠛粑Χ雀纳戚^明顯，呼吸機支持條件（主要指支持壓力）比較迅速下調(diào)，縮短了有創(chuàng)呼吸機使用時間，降低了患者住院日及住院費用。

綜合本病例診治過程及以往病例總結(jié)，老年人甲狀腺機能減低癥目前臨床發(fā)病較常見，臨床見到代謝水平降低的癥狀應(yīng)注意鑒別；對于甲減危象的診斷，不能照搬書本描述，存在不典型癥狀但是病情極其嚴(yán)重的病例，臨床應(yīng)加以仔細(xì)分析，減少漏診誤診，提高臨床療效。另外，中醫(yī)藥對于治療甲減危象這一方面還存在很大潛力可挖，筆者會繼續(xù)做好臨床觀察，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，為臨床病患貢獻(xiàn)微薄力量。

［1］楊華章，崔炎棠，廖曉征.甲狀腺功能減退危象的診治體會［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（12）：817-818.

［2］趙玉珠.成人甲狀腺機能減退癥32例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（18）：3608-3609.

［3］戴梅仙，戴新剛，何蕾，等.以頑固性低鈉為特征的甲狀腺功能減退癥伴重癥感染1例［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17（6）：61-62.

［4］阮期銘，陳衍華.成人不典型甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)及疑難病例討論［J］.四川中醫(yī)，2001，19（4）：50-51.