褚 錚 張辰惠 劉 維 張 宏

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

1 病例資料

患者王某，男性，85歲，住院號：271767。以“反復咳嗽咳痰10 余年，復發(fā)伴胸悶氣短2 d”于2012年3月19日入院。入院癥見：咳嗽、咯白色泡沫痰、胸悶、氣促、口唇紫紺、小便量少、大便稀溏、舌淡胖苔白膩，脈細弱。既往高血壓病史10 余年。查體：肺氣腫體征、雙肺呼吸音粗、可聞及濕啰音，心界向左下擴大、心律不齊。查血常規(guī)：WBC 17.26×109/L，N 92.9%，RBC 2.83×1012/L，HGB 82 g/L。生化全套示：Crea 131 μmol/L，BUN 16.5 mmol/L，TP 49 g/L，ALB 20 g/L；CPR 144 mg/L。凝血全套示：PT 15.1 s，APTT 29.3 s。心電圖示：心房顫動，心房率大于350次/min，心室率99次/min。胸部CT示：慢性支氣管炎伴感染，雙側(cè)胸腔少量積液。中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾兩虛，痰濁阻肺）。西醫(yī)診斷：（1）慢性支氣管炎伴感染，慢性阻塞性肺氣腫Ⅱ型呼吸衰竭；（2）急性腎功能不全；（3）重度營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良性貧血；（4）高血壓病2 級高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫。入院后予吸氧、心電監(jiān)護、哌拉西林舒巴坦及替考拉寧抗感染、蘭索拉唑保護胃黏膜、氨溴索化痰、人血白蛋白糾正低蛋白血癥等對癥支持治療。中醫(yī)治法以宣肺化痰、止咳平喘，方選三拗湯合桔梗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥：麻黃12 g，杏仁15 g，桔梗30 g，全瓜蔞30 g，薤白15 g，法半夏15 g，甘草10 g。水煎服，每日1 劑，分3次服。二診（2012年3月23日），患者胸悶、氣促癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，兼見乏力、汗出、大便溏瀉、舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩、脈細弱。痰涂片回示：中量革蘭氏陽性球菌、大量真菌。痰培養(yǎng)回示：白色假絲酵母菌（中量）、分離出煙曲霉菌。修正診斷為中醫(yī)：喘?。ǚ纹商?，痰濕蘊肺）。西醫(yī)：（1）慢性支氣管炎伴感染，慢性阻塞性肺氣腫，Ⅱ型呼吸衰竭；（2）深部真菌感染（肺部）；（3）急性腎功能不全；（4）重度營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良性貧血；（5）高血壓病2 級，高危組，高血壓性心臟病，心房纖顫。調(diào)整治療方案：停用替考拉寧，以兩性霉素B 抗真菌（第1日以5 mg 兩性霉素B 溶于50 mL 5%葡萄糖注射液中，5 mL/h 靜脈泵入，此后每日增加5 mg，至25 mg/d時暫停增加劑量，以25 mg/d 維持），地塞米松減少兩性霉素B 不良反應，積極糾正低蛋白血癥。中醫(yī)治以益氣健脾，扶正祛邪，方選補中益氣湯加味：灸黃芪、生曬參、炒白術(shù)各30 g，當歸、升麻、柴胡、陳皮、藿香、茯苓、薏苡仁、萆薢、法半夏、厚樸各15 g，甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分3次服。三診（2012年4月29日），患者胸悶、氣促、汗出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙肺未聞及明顯干濕啰音，連續(xù)3 d 查痰涂片未見異常，復查胸部CT 示：慢支炎、肺氣腫，與3月19日舊片相比，感染基本吸收。調(diào)整治療方案：停用抗真菌藥兩性霉素B，中醫(yī)治以益氣健脾開胃，以上方去藿香、萆薢、厚樸、半夏，加焦山楂30 g，神曲15 g。2012年5月8日患者未訴胸悶、氣促等不適，復查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)及小便常規(guī)均未見明顯異常，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

近年來，由于廣譜擴生素、激素等藥物的大量應用，血液透析等技術(shù)的發(fā)展，惡性消耗性疾病及慢性病的發(fā)病率增高及人口老齡化等原因，使深部真菌感染的發(fā)病率逐年升高，其中呼吸道是其最常見的發(fā)病部位，老年人是最易發(fā)生深部真菌感染的人群，曲霉菌是肺部真菌感染最常見的致病菌［1-2］。目前臨床常用的兩性霉素B 等抗真菌藥存在不良反應多、肝腎損害大、療程長的缺點，而老年患者多數(shù)合并其他臟器功能不全，以肝腎功能不全者多見，這限制了其在老年患者中的應用，使其臨床療效達不到理想水平［3］。而中醫(yī)中藥在增強患者自身免疫力、提高抗病能力等方面存在明顯優(yōu)勢，與西醫(yī)抗真菌治療相結(jié)合，可以縮短病程、降低抗真菌藥物的毒副作用、提高療效［4］。

肺部煙曲霉菌感染可歸入中醫(yī)學“咳嗽”、“喘病”、“風溫”等病范疇，此病多因年老、久病、長期臥床、外傷等原因致肺脾虧虛，痰濕、痰熱等外邪乖虛而入，肺失宣降、脾失健運發(fā)為本病。故本病病機特點為本虛標實，邪盛正衰，因此，在治療本病時，應益氣健脾除濕共用、扶正祛邪兼顧，既不可一味攻邪，使已傷之正氣更虛，又不可單純滋補，以免閉門留寇［5］。

本例患者為老年男性，入院時以咳嗽、咯痰、胸悶、氣促為主要表現(xiàn)，西醫(yī)給予吸氧、抗感染，化痰，糾正低蛋白血癥等治療；中醫(yī)根據(jù)“急則治其標”的理論，選用三拗湯合桔梗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減以宣肺化痰、止咳平喘。治療4 d 后，患者癥狀未見明顯緩解，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷為肺部煙曲霉菌感染，考慮患者存在腎功能不全，若單用兩性霉素B 抗真菌治療，必然會加重患者肝腎損害，故在抗真菌治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辯證論治，以縮短病程、降低兩性霉素B 毒副作用?；颊吒啐g，久病體虛，肺脾不足，加之外邪侵襲，使肺脾之氣更加虧虛，故出現(xiàn)喘息、氣促、乏力、汗出、大便溏瀉、舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩、脈細弱等癥狀，中醫(yī)辯病為“喘病”，辯證為“肺脾兩虛 痰濕蘊肺”。《脾胃論》指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”?！捌⑽钢畾鈧?，元氣不能充，諸病所由生”。脾胃是元氣之本，若脾胃受損，生化無源，則必然導致元氣虧虛、諸病叢生。故主方選用補中益氣湯益氣健脾，同時配伍半夏、厚樸降逆化痰，茯苓、薏苡仁淡滲利濕，藿香芳香化濕，萆薢利濕去濁，共奏益氣健脾除濕、扶正祛邪之功［6］。同時，以兩性霉素B抗真菌治療，并積極糾正低蛋白血癥。后期患者胸悶、氣促、汗出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，根據(jù)“緩則治其本”原則，以原方去藿香、萆薢、半夏、厚樸等祛濕攻邪之品，加焦山楂、神曲健脾開胃，攻固療效。

近年來，深部真菌感染發(fā)病率逐年上升，且病死率較高。故本病應早期診斷、早期治療、減少并發(fā)癥。本例患者在抗真菌等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥益氣健脾祛濕、扶正祛邪，臨床療效滿意。

［1］王長嘉，隋達偉，賀丹，等.132例臨床真菌感染的病原學及流行病學分析［J］.Chin J Lab Diagn，2011，15（3）：418-420.

［2］姜宏寧，余敏，張慧榮，等.老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染的相關(guān)因素分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，7（13）：17-19.

［3］黃煦霞，王志英.中醫(yī)藥治療老年肺部真菌感染的臨床研究概述［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2006，8（6）：56-57.

［4］段華，董靜，程斌.肺部真菌感染的中醫(yī)治療概況［J］.四川中醫(yī)，2004，22（1）：21-23.

［5］顏芳，張敏州，郭力恒，等.黃春林運用《內(nèi)經(jīng)》理論指導救治急危重癥經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（10）：1368-1369.

［6］鄺衛(wèi)紅，賴名慧.鄧鐵濤教授治療重癥肌無力危象并真菌感染驗案［J］.新中醫(yī)，2003，35（8）：16-17.