程 雪 都文淵 王媛媛 劉國玲 王志勇 竇榮花 陳正光 鐘利群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100000；3.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

1 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》產(chǎn)生的背景

《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》是在積極開展證候規(guī)范化、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究的背景下，由國家科委攻關(guān)項目專題組、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組共同起草，于1994年開始試行的。該標(biāo)準(zhǔn)是在中風(fēng)病專家經(jīng)驗辨證量表的基礎(chǔ)上，通過對3000 余例急性中風(fēng)病患者癥狀、證候的統(tǒng)計分析，結(jié)合臨床流行病學(xué)、計算機(jī)學(xué)、數(shù)學(xué)、國際量表學(xué)的有關(guān)原則，進(jìn)行補(bǔ)充完善產(chǎn)生的。王永炎院士曾提出證候是一個非線性的多維多階的復(fù)雜系統(tǒng)，中醫(yī)臨床上可能遇到的證候情況是動態(tài)的、多變的、復(fù)雜的。進(jìn)行中風(fēng)辨證分型的相關(guān)研究、全面了解其證候的發(fā)生發(fā)展變化、影響因素及與客觀指標(biāo)的關(guān)系，可以深化辨證診斷。其中證候研究中的關(guān)鍵問題是如何客觀準(zhǔn)確地把握不同時點的證候特征，即證候的動態(tài)時空性，并且將這種特征用簡單明了的方法表達(dá)出來。

中風(fēng)病證候在急性期不同時點上的證候要素分布是有其特點的，其基本證候要素為風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢。王玉來等［1］參照該量表對200例中風(fēng)患者進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查與辨證，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)證候占了絕大多數(shù)，認(rèn)為該量表所列的基本證候，對于提綱挈領(lǐng)辨治中風(fēng)病十分有益，說明其具有很好的概括性和實用價值，可用于證候研究。由于該量表在設(shè)計之初即著眼于中風(fēng)病急性期的證候研究，故在后期研究中雖有學(xué)者嘗試將該量表用于恢復(fù)期及后遺癥期的研究，但結(jié)果均不理想。任占利等［2］對148 名中風(fēng)患者的研究顯示，無證可辨率在3 d 內(nèi)為0.7%，7 d 內(nèi)為0.77%，14 d 內(nèi)為1.6%，至5 周以內(nèi)增至9.5%，說明該量表尤其適用于中風(fēng)病急性期，然而該標(biāo)準(zhǔn)是否適合在恢復(fù)期及后遺癥期的證候研究中使用還有待于進(jìn)一步探討。

2 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》在缺血性中風(fēng)急性期中的應(yīng)用

在實際臨床中中風(fēng)病患者急性起病時多見風(fēng)、火、痰、瘀，且多以證候組合的形式出現(xiàn)。隨著對中風(fēng)病急性期證候研究的不斷深入，各位醫(yī)家根據(jù)自己的研究結(jié)果提出了自己的觀點。王順道等［3-4］通過對1663例中風(fēng)急性期患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該量表可出現(xiàn)54 種證候組合形態(tài)，95.79%的患者都有明確的證候診斷，并認(rèn)為風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病時的主證候，發(fā)病3 d 后其發(fā)生概率顯著下降；痰濕和火熱是中風(fēng)病急性期的主要證候要素，發(fā)病3 d 后其地位更為突出，痰濕證和火熱證作為主證候貫穿整個急性期；梁偉雄等［5］提出中風(fēng)病急性期的基本證候中以兩證組合者最多見，其所研究的221例病例中的110例以痰證+血瘀證為最多，占43.1%；其次為血瘀證+氣虛證、風(fēng)證+火熱證；耿曉娟等［6］的研究進(jìn)一步證實了上述觀點并將證候不同時間點的動態(tài)演變過程更加細(xì)化，認(rèn)為缺血性中風(fēng)急性期以風(fēng)、火、痰3 證出現(xiàn)頻率最多，并呈現(xiàn)不同變化規(guī)律；其研究發(fā)現(xiàn)6個基本證候出現(xiàn)了44 種組合形式，其中風(fēng)證和火痰證出現(xiàn)頻次隨病程的延長而增加；風(fēng)痰證在發(fā)病3 d 后出現(xiàn)頻次減少；風(fēng)火證在第3日出現(xiàn)頻次最多；痰證出現(xiàn)頻次在第5日后開始下降；風(fēng)火痰證出現(xiàn)頻次在第5日出現(xiàn)頻次最多，且波動較為明顯；風(fēng)痰瘀證在前3 d 出現(xiàn)頻次較多；馬斌等［7］相關(guān)研究結(jié)果提示中風(fēng)病發(fā)病第7日證候要素實證以痰證、熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主；發(fā)病第14日證候要素實證以痰證、熱證為主，虛證以陰虛、氣虛為主；張軍平［8］的研究也表明風(fēng)痰、風(fēng)火、火證在第3日出現(xiàn)頻次最多，火痰、風(fēng)火痰兩證在第7日出現(xiàn)的頻次最多，痰證在第14日出現(xiàn)頻次最多；風(fēng)痰、痰證的出現(xiàn)頻次變化呈先升后降的趨勢，與火證相關(guān)的證候出現(xiàn)頻次均呈波浪形變化，風(fēng)證則隨著病程的增加出現(xiàn)的頻次也增加；謝穎楨等［9］對234例中風(fēng)急性期的患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，風(fēng)證是始發(fā)態(tài)的主要證候要素，發(fā)病第1日風(fēng)證平均值最高，3 d 后迅速下降，7 d 后顯著降低，火證、痰證則是中風(fēng)病極期的主要證候要素；同時發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病急性期證候要素組合的演變具有一定的穩(wěn)定性，多數(shù)都向著原有組合模式傳變，如風(fēng)痰證在第1、第4時點轉(zhuǎn)化的條件概率最大的證候要素組合仍是風(fēng)痰證，即風(fēng)痰證在相鄰的每個時點轉(zhuǎn)化為風(fēng)痰證的可能性最大；何剛等［10］將中風(fēng)病發(fā)病后3～5 d、14～16 d、45～50 d分別定為第1、2、3 觀察點進(jìn)行辨證量化診斷調(diào)查，結(jié)果第1 觀察點風(fēng)證（55.56%）、痰證（54.63%）所占比例較大，其次為火熱證、血瘀證；第2 觀察點痰證居首，其次為血瘀證、火熱證；第3 觀察點氣虛證、痰證、血瘀證所占比例較大。以上都是以兩證組合的角度來探討中風(fēng)急性期證候變化的特點，而在實際臨床中并不僅僅只有兩證組合，3 證組合的證候也非常常見。林建雄等［11］運用該標(biāo)準(zhǔn)對122例中風(fēng)病患者的證候組合形式及分布規(guī)律進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)6 大基本證候組合共表現(xiàn)出38 種不同形式，其中以兩證組合的診斷例數(shù)最多，占35.3%；其次是3 證組合，占33.6%；而6 證組合沒有發(fā)現(xiàn)；徐俊峰等［12］除了對缺血性中風(fēng)急性期的595例患者進(jìn)行了兩證組合的分析，也將3 證組合的臨床規(guī)律進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示3 證組合以風(fēng)火痰證、風(fēng)痰瘀證為主，該結(jié)果與臨床實際相符；風(fēng)痰瘀在發(fā)病2～3 d 以后有一部分患者向著痰瘀虛進(jìn)行轉(zhuǎn)化，由此可以看出風(fēng)痰瘀的患者可較早出現(xiàn)氣虛證的表現(xiàn)。

通過以上研究將中風(fēng)病急性期的證候特點總結(jié)如下：（1）中風(fēng)病患者的始發(fā)證候多以證候組合的形式出現(xiàn)，并以實證多見，如風(fēng)、火、痰、瘀4個基本證候要素的兩兩組合或3 證組合；（2）中風(fēng)病急性期的證候呈現(xiàn)出動態(tài)演變的過程，其中一部分證候演變具有相對穩(wěn)定性，即急性期尾點證候演變?yōu)槭及l(fā)證候；（3）中風(fēng)病的病機(jī)為本虛標(biāo)實，在急性期以表示為主，如患者在急性期即出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，扶正治療應(yīng)盡早應(yīng)用。

3 《標(biāo)準(zhǔn)》中存在的問題

3.1 證候要素涵蓋不全面 證候是一個復(fù)雜系統(tǒng)，證候要素的劃分，可使復(fù)雜的疾病系統(tǒng)化、條理化，并可了解疾病的內(nèi)在聯(lián)系及各證候要素的從屬關(guān)系和證候的動態(tài)演變過程，以促使對疾病的深入了解，然而任何一種證候診斷標(biāo)準(zhǔn)都不能將證候概括無遺，而只能包括主要證候和常見證候。該量表中已包含一部分有代表性的證候要素，但仍欠缺一些常見的證候要素，正如王玉來［1］所言可能有一部分中風(fēng)患者臨床證候類型超出該量表基本證候范疇，在分析中風(fēng)病臨床證候時，需要考慮有其他證候的存在。隨著對中風(fēng)病臨床和病機(jī)的深入研究，一些新的證候已被逐漸認(rèn)識，例如近年來有學(xué)者提出“痰熱腑實”證的概念，其有別于傳統(tǒng)中風(fēng)證候類型，在臨床實際應(yīng)用中已經(jīng)成為中風(fēng)病的基本證候，但在該量表中尚未體現(xiàn)出這一證候類型。

3.2 條目賦值尚欠合理 該量表以計分的形式使證候診斷客觀化、定量化，但關(guān)于該量表條目如何賦值并未見明確文獻(xiàn)報道。例如在風(fēng)證的第一個條目中即起病時限，不同醫(yī)者在使用該量表的過程中存有不同觀點，使得在證候客觀化中存在差異。

3.3 條目內(nèi)容有待商榷及完善 在量表條目篩選過程中，應(yīng)遵循科學(xué)性、實踐性、傳統(tǒng)性、精煉性的原則。在該量表中某些指標(biāo)雖然對某證候診斷具有特異性，即“但見某癥即某證”，例如爪甲青紫對于瘀證具有特異性診斷意義，但臨床出現(xiàn)頻率低，對診斷的貢獻(xiàn)不大，臨床可操作性較低。量表中多次出現(xiàn)相同的癥狀在不同證候中重復(fù)出現(xiàn)，說明該癥狀并不是該證候的特征性癥狀，那么將其納入到基本證候中的信度值得商榷。對于傳統(tǒng)舌苔脈象的描述亦欠清楚，特異性較差。

3.4 量表的信度、效度及敏感度尚待驗證 量表的質(zhì)量一般可以通過其信度、效度及敏感度評價。信度是指所測試結(jié)果的可靠程度或可重復(fù)程度，通常采用重測信度、評定者間信度、分半信度和Cronbach’s α 系數(shù)來分析［13］。效度是反映一個測定工具能否有效地測定到了其所預(yù)計測定的內(nèi)容，或測定工具的測定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度，包括結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、預(yù)測效度和內(nèi)容效度等［13］。敏感度是指在內(nèi)、外環(huán)境變化時，測量結(jié)果對此變化做出反應(yīng)的敏感程度。通過查閱文獻(xiàn)，鮮有關(guān)于該量表信度、效度及敏感度方面的研究。

3.5 基礎(chǔ)疾病及體質(zhì)對證候的影響 隨著腦血管病二級預(yù)防越來越受到業(yè)內(nèi)人士的重視，說明某些基礎(chǔ)疾病對腦血管病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的影響作用。劉強(qiáng)等［14］通過小樣本量的研究認(rèn)為中風(fēng)病患者的某些基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等對于中風(fēng)證候表現(xiàn)有明顯的影響?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后脈證第一》中云“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。對于中風(fēng)病急性期患者來說，基礎(chǔ)病為痼疾為本，中風(fēng)病為卒病為標(biāo)，治療上應(yīng)遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。在量表中是否應(yīng)該考慮這種痼疾卒病的證候疊加，證候的疊加以何種方式存在、發(fā)生和表現(xiàn)等都是值得進(jìn)一步研究和探討的?！秲?nèi)經(jīng)》言“人之生也，有剛有柔，有強(qiáng)有弱，有短有長”。體質(zhì)是證候發(fā)生演變的內(nèi)在因素之一，體質(zhì)不同，對各種病邪的易感性、耐受性不同，其發(fā)病類型、證候演變也不同。故在不同地域的人因為生活環(huán)境不同，所以證候在表現(xiàn)出來的形式不同。

4 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的展望

傳統(tǒng)的辨證過程依賴于人的主觀意識，在醫(yī)者經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行診療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展豐富了傳統(tǒng)中醫(yī)望聞問切的內(nèi)容，從不同角度揭示疾病的本質(zhì)，為實現(xiàn)證候的客觀化提供了有力的證據(jù)。雖然在證候的量化過程中，眾多學(xué)者做出了大量的工作，但不可否認(rèn)的是中醫(yī)辨證仍然存在著一定的模糊性，臨床上往往因為醫(yī)生經(jīng)驗的不同辨證也有所差異，科研中也因遵循辨證標(biāo)準(zhǔn)的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果，這在很大程度上阻礙了中醫(yī)藥研究的發(fā)展，因而建立統(tǒng)一、客觀的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)便成為目前中醫(yī)藥研究工作的重中之重。在中醫(yī)量表中應(yīng)堅持中醫(yī)病名診斷，以中醫(yī)病名為核心，輔以西醫(yī)臨床癥狀，以便于量表中的內(nèi)容易被理解及被更好地推廣。該量表是一個時期總結(jié)出的產(chǎn)物，隨著社會的發(fā)展需要定期更新以增強(qiáng)其使用性。

雖然目前該量表還沒有統(tǒng)一公認(rèn)的量表可以替代，但是通過大量的臨床調(diào)研，以動態(tài)時空特征為核心，遵循量表及測量學(xué)原理，多學(xué)科交叉，專家經(jīng)驗結(jié)合病歷調(diào)查，考察量表的信度效度及敏感度，并與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)相結(jié)合，相信更加完善化、更加科學(xué)化、更加具有實用性的“新標(biāo)準(zhǔn)”將會在不久的將來問世并更好地指導(dǎo)臨床。

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