閔雙鳳 孫會如

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 鄭州 450052

擴(kuò)大鼻外額篩竇進(jìn)路額眶篩區(qū)前顱底腫瘤切除術(shù)是我科近年來對額眶篩區(qū)腫瘤患者采取的一種新的手術(shù)方式。由于額眶篩區(qū)腫瘤常侵犯前顱底、額竇、篩竇、鼻腔、眼眶，甚至顱內(nèi)和眶外區(qū)，病變范圍廣泛，手術(shù)部位解剖關(guān)系復(fù)雜，位置較深，有一定的護(hù)理難度。圍手術(shù)期做好患者心理護(hù)理、鼻腔清潔、切口及眼部護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理是保證患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科2000－01—2011－06收治的39例額眶篩區(qū)前顱底腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇CT或MRI影像顯示腫瘤不同程度侵入額篩眶區(qū)及前顱底，在我院行擴(kuò)大鼻外額篩竇進(jìn)路前顱底腫瘤摘除術(shù)患者39例，男22例，女17例；年齡11個月～68歲，平均44.5歲。其中良性腫瘤8例，惡性腫瘤31例；腫瘤侵犯額竇9例，篩竇39例，眼眶25例（達(dá)眶外上緣5例），39例患者腫瘤均達(dá)前顱底，其中4例惡性腫瘤突破硬腦膜侵入顱內(nèi)。出現(xiàn)頭痛39例，鼻塞37例，流膿血涕29例，眼球或鼻根部突出30例，伴眉弓突出10例，嗅覺喪失或減退39例，視力下降10例（為惡性腫瘤）。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，氣管插管全麻。選用擴(kuò)大鼻外額竇篩竇手術(shù)切口相連，并根據(jù)暴露腫瘤需要向下或沿眉弓向外延長切口，通常達(dá)眉弓內(nèi)1／3。如腫瘤經(jīng)眶頂或額竇侵入眶外上緣，切口可沿眉弓向外延長。酌情鑿除部分額竇前壁、患側(cè)鼻骨、上頜骨額突、淚骨，去除眶板，用雙極電凝分離在顱底的腫瘤附著，連同眶內(nèi)壁紙板，中、上鼻甲及腫瘤整體大塊切除額、篩、眶區(qū)及鼻腔的腫瘤。如腫瘤進(jìn)入眶內(nèi)致視力明顯下降或視力喪失，則需摘除眶內(nèi)容物。對惡性腫瘤用5－Fu蒸餾水沖洗術(shù)腔。碘仿紗條、凡士林紗條填塞。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于額篩眶區(qū)前顱底腫瘤切除切口在額面部，且切口比較大，加之鑿除部分額骨前壁、鼻骨、上頜骨額突、淚骨，部分病人摘除眼內(nèi)容物等，術(shù)后造成頭面部凹陷畸形，影響形象，患者常難以接受，出現(xiàn)恐懼、自卑心理。尤其惡性腫瘤患者表現(xiàn)更為強烈，對手術(shù)是否能徹底切除腫瘤表示擔(dān)憂，缺乏治療信心。護(hù)士根據(jù)個體反應(yīng)，評估患者的心理狀況，有針對地實施心理護(hù)理，耐心詢問和傾聽患者的心聲，給予持續(xù)的情感支持和安慰，解除恐懼，樹立治療信心。有研究表明，男性患者面對手術(shù)創(chuàng)傷和惡性腫瘤這個巨大應(yīng)激時更難以接受和調(diào)試［1］。本組病例中1例50歲男性腺癌患者，明確診斷后不肯住院治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員和家屬共同做思想工作，勉強辦理住院手續(xù)后仍拒絕術(shù)前檢查，整日焦躁不安，擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外。護(hù)士針對他的心理特點，進(jìn)行疏導(dǎo)，處處關(guān)心體貼，耐心解答其提出的各種疑問，講解手術(shù)的必要性，最終使其平靜下來，接受手術(shù)。因此，我們要更為重視男性患者的心理變化，幫助其盡快自我調(diào)節(jié)，接受并適應(yīng)現(xiàn)實，配合治療。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備：做好術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要保障。術(shù)前1d進(jìn)行局部皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍應(yīng)上至發(fā)際，下至頜尖，左右至耳前，刮去眉毛，男性患者剃除胡須。備皮過程中應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，因鼻、額、眶區(qū)高凹不平且皮膚易有皺紋，加之腫瘤局部隆起，給備皮帶來一定的困難，易刮傷皮膚，要注意動作細(xì)節(jié)，不能刮破皮膚。

3.1.3 鼻腔清潔：術(shù)前3d用溫生理鹽水500mL加慶大霉素針16萬U進(jìn)行鼻腔沖洗，清除鼻腔分泌物，以達(dá)到清潔、消炎目的，避免術(shù)后感染。尤其惡性腫瘤患者常合并鼻腔感染，本組29例患者術(shù)前鼻腔有膿血分泌物和干痂形成，經(jīng)鼻腔沖洗清除。鼻腔沖洗時注意鹽水的溫度和水流速度，避免給患者造成不適。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后取平臥側(cè)頭位，術(shù)側(cè)朝上。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化，及時吸出口腔分泌物，防止舌后墜及鼻腔填塞物脫出而阻塞呼吸。麻醉清醒后可抬高床頭15°，第2天至1周內(nèi)可取半臥位，以利于術(shù)腔引流，減輕頭部充血。給予高蛋白、溫?zé)岚肓髻|(zhì)飲食，囑患者少量多次飲水，保持口咽濕潤，避免由于鼻腔填塞張口呼吸而引起咽部疼痛。

3.2.2 傷口出血、腦脊液漏的觀察與護(hù)理：觀察主要包括兩個方面：（1）鼻外切口局部有無滲血、滲液及敷料的清潔、固定情況。（2）鼻腔滲出物的量和性質(zhì)，以判斷有無活動性出血和腦脊液鼻漏。本組1例患者在術(shù)后2h尚未完全清醒，發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血較多，并有頻繁的吞咽動作，疑有出血及時報告醫(yī)生，立即將患者送回手術(shù)室打開術(shù)腔，發(fā)現(xiàn)一小動脈出血，止血處理后，生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后第2天開始逐次抽出鼻腔填塞物，觀察鼻腔滲血滲液情況。少量滲血，可不作處理；滲血多者可重新行鼻腔凡士林紗條填塞。如有無色、透明液體流出，應(yīng)考慮腦脊液漏，要及時留取標(biāo)本做腦脊液常規(guī)檢驗以明確診斷。如為腦脊液漏，多為術(shù)中硬腦膜縫合覆蓋不嚴(yán)密所致，應(yīng)抬高床頭20°～30°［2］，臥床休息1周；指導(dǎo)患者禁止用力擤鼻，盡量避免打噴嚏，如不能避免者，可用下牙齒咬住上唇，降低打噴嚏力度。低鹽飲食，限飲水量，同時給予足量抗生素和降顱壓藥物，預(yù)防顱內(nèi)感染。文獻(xiàn)報道，顱底腫瘤術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為36.3%，其中腦脊液漏發(fā)生率為18.5%［3－4］。本組患者圍手術(shù)期無腦脊液鼻漏發(fā)生。1例手術(shù)后6個月因放射治療組織脫落壞死出現(xiàn)腦脊液鼻漏，通過修補術(shù)后治愈。

3.2.3 顱內(nèi)癥狀的觀察和護(hù)理：額篩眶區(qū)前顱底腫瘤常破壞骨板侵入顱內(nèi)，手術(shù)根據(jù)顱底缺損的范圍進(jìn)行相應(yīng)的缺損修復(fù)和重建。如術(shù)中損傷血管，止血不徹底，均可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱壓增高，甚至腦疝形成。文獻(xiàn)報道，顱底腫瘤術(shù)后硬膜下出血、顱內(nèi)出血發(fā)生較高，24h內(nèi)達(dá)0.9%～1.7%［5－6］。因此，顱內(nèi)癥狀的觀察是術(shù)后觀察的重點，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、視物障礙，有無肢體活動異常及漸進(jìn)性意識障礙等。因術(shù)后24h內(nèi)為顱內(nèi)血腫高發(fā)期，72h內(nèi)為創(chuàng)傷組織水腫期，術(shù)后1周為腦水腫期［7］，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，緊急處理，避免造成嚴(yán)重后果。本組1例患者術(shù)后有顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)及時迅速手術(shù)止血，挽回生命；2例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫癥狀，及時發(fā)現(xiàn)后報告醫(yī)生，給予降顱壓處理，嚴(yán)密監(jiān)測患者的神智、瞳孔等生命體征變化，2d后癥狀控制。

3.2.4 眼部并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：術(shù)后眼部并發(fā)癥常見眼球運動障礙和復(fù)視，少數(shù)患者可出現(xiàn)眶上麻木感，為術(shù)中損傷眼神經(jīng)和眼肌引起，多為暫時性。對于手術(shù)后出現(xiàn)眼部并發(fā)癥的患者，應(yīng)耐心解釋，告訴患者不要驚慌，一般在術(shù)后3～6個月可恢復(fù)。本組3例患者出現(xiàn)上瞼下垂，3例患者出現(xiàn)復(fù)視和輕度眼球運動障礙，1例患者出現(xiàn)眶上麻木感，發(fā)現(xiàn)后及時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用和心理疏導(dǎo)，均于6個月內(nèi)恢復(fù)，7例患者均未遺留永久性眼部并發(fā)癥。本組病例經(jīng)精心治療與護(hù)理，均痊愈出院，住院時間9～14d。

［1］張產(chǎn)龍，江華，鈴木志津枝，等 .癌癥患者壓力應(yīng)對能力的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：898－901.

［2］黃選兆，汪寶吉，孔維佳 .實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：257.

［3］Cantu G，Ricci S，Bimbi G，et al.Craniofacial resection for malignant tomours involving.the.nterior skull base［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263（7）：647－652.

［4］Abuzayed B，Canbaz B，Sanus GZ，et al.Combined craniofacial resection of anterior skull base tumors：long－term results and experience of single institution［J］.Neurog Rav，2011，34（1）：101－113.

［5］Sanna M，Taibah A，Russo A，et al.Perioperative complication in acoustic neuroma（vestibular schwannoma）surgery［J］.Otol Neurotol，2004，25（3）：379－386.

［6］Samii M，Matthies C.Management of 1 000vestibular schwannomas（acoustic neuromas）：surgical management and results with emphasis on complications and how to avoid them ［J］.Neurosurgery，1997，4（1）：21－23.

［7］周疑，陳蕾，李俠 .顱底脊索瘤切除術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（24）：19－20 . （收稿2012－10－28）