王緝勝

廣西河池市第一人民醫(yī)院放射科 宜州 546300

新生兒缺氧缺血性腦?。?］（HIE）是由于子宮內(nèi)窘迫，圍生期窒息、缺氧造成腦血供與氣體交換障礙，引起腦部缺血缺氧性損害，包括組織代謝障礙、細(xì)胞損傷及血管的調(diào)節(jié)功能障礙，易導(dǎo)致各種后遺癥，為新生兒死亡和引起兒童永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲和腦性癱瘓的重要原因，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，影像學(xué)檢查作為診斷HIE的主要依據(jù)，掌握影像學(xué)檢查的相對(duì)適應(yīng)證和影像學(xué)征象特點(diǎn)對(duì)于排除疑似病例有極為重要的價(jià)值。本文就CT和MRI的診斷特點(diǎn)及臨床應(yīng)用作以下綜述。

1 CT研究

CT是診斷HIE的一種重要方法，對(duì)HIE的主要病理表現(xiàn)腦水腫、腦軟化和腦缺血等可相對(duì)準(zhǔn)確且直觀地判定以協(xié)助診斷、判斷預(yù)后。

1.1臨床應(yīng)用近年來(lái)放射線損傷日益受到關(guān)注，低劑量檢查可以保護(hù)受檢者尤其是新生兒，又能降低輻射損害的后遺風(fēng)險(xiǎn)。CT掃描是新生兒缺氧缺血性腦病的主要檢查方法，對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，顱骨和腦組織發(fā)育尚不完善，神經(jīng)細(xì)胞更容易受到輻射損傷，其次腦組織的組織密度不如成人高，顱骨較薄，相比較成人而言，新生兒顱骨、腦組織及腦室系統(tǒng)三者間自然對(duì)比度較好，提示低劑量CT檢查對(duì)新生兒疾病的診斷有一定可行性。尤其是多層螺旋CT檢查更為X線劑量的降低提供了便利。目前，降低X線射線輻射劑量的主要方式是降低管電流，這也是低劑量CT檢查的主要方法［2］。楊軍［3］比較常規(guī)劑量與低劑量條件下對(duì)顯像的影響，均認(rèn)為120kV，75mAs是螺旋CT的理想低劑量掃描條件。李建明等［4］研究不同的重建函數(shù)核（function convolution，F(xiàn)C）對(duì)CT診斷新生兒HIE準(zhǔn)確性的影響，發(fā)現(xiàn)不同的FC對(duì)CT診斷HIE的準(zhǔn)確性有顯著影響，建議選擇FC23為HIE最佳的FC。杜茂云等［5］認(rèn)為薄層放大掃描可能提高成像質(zhì)量，能夠更加清晰觀察腦組織的密度變化。

1.2特征性表現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)出血是HIE的CT診斷基礎(chǔ)，顱內(nèi)出血又以蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見。魏春光［6］總結(jié)了HIE蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性CT表現(xiàn)：矢狀竇旁征、天幕緣征、縱裂池邊緣模糊征。梁康炎［7］發(fā)現(xiàn)新生兒HIE的成像與胎兒的成熟度也有一定聯(lián)系，腦室前角上方、下角外側(cè)等腦室周圍的白質(zhì)區(qū)是早產(chǎn)兒缺氧的易感區(qū)；邊緣區(qū)梗死多見于38～39周的腦缺血兒。王琳琳等［8］總結(jié)了新生兒HIE程度不同的CT表現(xiàn)，輕度表現(xiàn)為兩個(gè)腦葉散在，局灶性低密度；中度表現(xiàn)為低密度影超過(guò)兩個(gè)腦葉，白質(zhì)與灰質(zhì)界限不顯著；重度表現(xiàn)為大腦半球彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)之間的分界消失。

1.3檢查時(shí)機(jī)的選擇張青［9］認(rèn)為HIE患兒CT檢查最佳時(shí)間是在出生后的24h～7d，腦水腫檢查在生后24～72h，腦實(shí)質(zhì)損害和腦室內(nèi)出血檢查盡量在生后3～10d。過(guò)早腦組織含水量過(guò)多，過(guò)遲則不利于反映神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，過(guò)早、過(guò)遲均不能客觀體現(xiàn)腦缺氧缺血的損害程度。

由此可見，CT檢查在HIE的診斷中仍處于核心地位，但CT還存在一定的局限性，不僅是X線對(duì)機(jī)體的輻射損傷。由于新生兒腦部蛋白質(zhì)和脂質(zhì)含量不成比例，同時(shí)神經(jīng)纖維形成尚不完善，使得CT難以分辨灰白質(zhì)交界面［10］，也就是說(shuō)新生兒腦水腫影像學(xué)檢查灰白質(zhì)分界不一定模糊，異常時(shí)白質(zhì)不一定密度低。同時(shí)，早產(chǎn)兒、臨床治療是否及時(shí)、CT檢查時(shí)間、CT值標(biāo)準(zhǔn)都有可能影響新生兒HIE的臨床分度［11］。還有就是通常情況下，CT結(jié)果要4～7d才能得出。

2 MRI研究

磁共振成像具有極好的軟組織分辨率，能夠清楚區(qū)別腦灰白質(zhì)，可以清晰顯示顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，具有安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)骨偽影等優(yōu)點(diǎn)，明確反映腦的物質(zhì)和能量代謝障礙、神經(jīng)元損傷情況等，顯示腦實(shí)質(zhì)及基底節(jié)區(qū)的損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化、腦髓鞘化的過(guò)程等，尤其是對(duì)腦水腫敏感性的診斷優(yōu)于其他影像學(xué)方法［12］。彌散加權(quán)技術(shù)（DWI）能夠反映水分子，特別是微觀水分子在組織內(nèi)的不規(guī)則擴(kuò)散，可以更加深刻揭示新生兒HIE的影像學(xué)特點(diǎn)，揭示新生兒HIE的病灶范圍和演變過(guò)程，有助于HIE的早期診斷和及時(shí)治療［13］。MRI有利于微小病灶的檢出，尤其是對(duì)于單純白質(zhì)水腫、基底節(jié)區(qū)的異常信號(hào)、白質(zhì)區(qū)小灶狀出血的靈敏度顯著高于CT。但MRI價(jià)格較高，限制了其在基層單位的普及應(yīng)用。

周忠學(xué)等［14］通過(guò)分析30例出生后20d內(nèi)新生兒HIE病例的低場(chǎng)強(qiáng)MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)某些特定部位的點(diǎn)、條及斑片狀異常信號(hào)對(duì)于新生兒HIE的診斷具有特異性，如側(cè)腦室周圍半卵圓中心、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下、基底節(jié)等，認(rèn)為HIE檢查的最佳方法就是低場(chǎng)強(qiáng)MRI。朱世軍等［15］也發(fā)現(xiàn)低場(chǎng)MRI條件下腦水腫主要征象是腦室系統(tǒng)、腦池、腦溝變窄，灰白質(zhì)之間分界不清晰；腦實(shí)質(zhì)出血表現(xiàn)為T1WI皮質(zhì)及皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀高信號(hào)。張來(lái)安［16］比較了CT與MRI兩者在診斷HIE時(shí)的差異，認(rèn)為MRI不適合急性期檢查，但是對(duì)于腦水腫的敏感性高于CT，可作為CT的補(bǔ)充診斷。

3 臨床價(jià)值

3.1指導(dǎo)治療明確HIE的分級(jí)有利于臨床醫(yī)師制定合適的治療方案。目前結(jié)合CT值的測(cè)量將HIE分為三級(jí)，即輕度、中度和重度。對(duì)于輕度而言［17］，CT上顯示腦實(shí)質(zhì)損傷的低密度灶消失，特別是半暗帶的密度恢復(fù)正常；CT上雙側(cè)額葉腦溝、腦裂及部分腦池增寬，腦實(shí)質(zhì)密度影無(wú)明顯異常時(shí)預(yù)示中度恢復(fù)較好；CT圖像上腦實(shí)質(zhì)軟化、壞死，可呈多囊性改變，腦室旁白質(zhì)減少等征象時(shí)多為重度。

3.2明確診斷新生兒病灶及周圍的CT值、MRI征象都與正常的組織有顯著差異。HIE患兒的腦白質(zhì)和灰質(zhì)CT值與健康新生兒比較普遍降低。CT值越低，則病變?cè)街兀[范圍也越廣，這一點(diǎn)已成定論?？谍埳降龋?8］認(rèn)為HIE的MRI情況比較復(fù)雜，除了窒息前3d腦水腫情況具有唯一性外，很多臨床征象可同時(shí)出現(xiàn)，因此建議臨床上發(fā)現(xiàn)新生兒有不確定的腦部情形時(shí)需立即輔助進(jìn)行MRI檢查，需要進(jìn)行高危監(jiān)護(hù)的新生嬰兒除外。

3.3評(píng)估病情臨床上可以根據(jù)低密度范圍和病變的CT值對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)［19］，HIE腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)CT值分別為20Hu以下、25Hu以下；CT值越低，病情越重，CT值達(dá)到12Hu以下標(biāo)志著腦組織壞死軟化。另外，MRI彌散加權(quán)成像一般在HIE發(fā)生后3h內(nèi)即可顯示病變區(qū)的高信號(hào)，這提示細(xì)胞毒性水腫的不可逆病理改變［20］，通?；颊邥?huì)有一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

綜上，影像學(xué)檢查可以明確診斷，且可指導(dǎo)臨床制定治療方案，判斷預(yù)后，但還需要結(jié)合病灶的密度、形態(tài)、大小、水腫的范圍，綜合分析才能最大程度提高HIE的治愈率。

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