張紅赟 陳鳳國 邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤的高發(fā)部位，前交通動脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的30%～37.1%［1］。前交通動脈長2.5～3.0cm，大腦前交通動脈復合體的解剖結構復雜，一旦發(fā)生動脈瘤，手術視野暴露及操作均有一定難度，術后也容易發(fā)生并發(fā)癥，術后隨訪還發(fā)現(xiàn)其致死及致殘率均較高，已經(jīng)成為臨床動脈瘤的研究熱點［2］。作者為探討前交通動脈瘤的臨床病理特點、手術注意事項以及術后患者預后情況，對我院2010－10—2012－10收治的34例行顯微外科手術治療的前交通動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組前交通動脈瘤患者34例，均經(jīng)頭部影像學（CT、DSA、MRA）檢查證實，男16例，女18例；年齡24～74（56.3±19.4）歲；Hunt－Hess分級：0級1例，Ⅰ級10例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例，Ⅴ級1例；單發(fā)動脈瘤30例，多發(fā)動脈瘤4例（1例3處，3例2處）；動脈瘤瘤體指向：前10處，下5處，后6處，后6處，上9處，復雜指向3處；1例術前未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其余33例均出現(xiàn)不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例出血2次。

1.2臨床表現(xiàn)34例患者中，頭痛25例，意識障礙18例，惡心嘔吐14例，持續(xù)昏迷3例，四肢運動障礙2例，頸強直18例，呼吸驟停需輔助通氣1例。

1.3手術時機34例患者中行早期手術（距上次動脈瘤破裂＜3d）15例，延期手術19例（包括4～10d內(nèi)手術者12例，＞10d手術者7例）

1.4手術方法所有患者均采用翼點入路或改良翼點入路，對動脈瘤進行操作前應充分暴露解剖腦底池，盡量不牽拉腦組織，同時還應注意先暴露動脈瘤的近心端。術中顯微鏡下對34例（39處）動脈瘤進行夾閉，共夾閉動脈瘤35處，其余3處進行動脈瘤包裹。術中29例患者給予血管臨時阻斷處理（阻斷時間不超過20min），輔助動脈瘤夾閉，以利于動脈瘤夾閉成功。血管阻斷的同時給予20%甘露醇250mL（添加10mg地塞米松和2 000mg維生素C）靜滴，500mg硫苯妥鈉靜脈推注。手術前后根據(jù)患者具體情況給予預防感染、補充液體、防治出血、保持水電解質平衡、輔助通氣以及保護腦細胞等對癥支持處理。

1.5術后隨訪及預后評估術后所有患者均進行DSA檢查，以進行動脈瘤夾閉情況評估。出院時根據(jù)格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［3］評估預后，其中5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡，4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。

2 結果

34例患者中，31例（36處）動脈瘤夾閉效果滿意，其余3例（3處）動脈瘤夾閉不全，針對夾閉不全部位進行可脫性彈簧圈栓塞。預后良好26例，預后不良8例。預后不良患者中，死亡2例，Hunt－HessⅣ級1例，Hunt－HessⅤ級1例，均死于肺部感染。術后出現(xiàn)腦積水3例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，并進行定期隨訪。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤容易破裂，且破裂后的主要癥狀就是蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣是動脈瘤患者的重要致死、致殘原因。臨床上動脈瘤的早期治療主要采用開顱顯微外科夾閉及血管內(nèi)栓塞治療。前交通動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤中發(fā)病率較高、危險程度較高的一種，其破裂及引發(fā)的腦血管痙攣對患者影響較大，同其他顱內(nèi)動脈瘤一樣，主要治療手段同樣是手術，但因為其解剖學結構的特殊性，動脈瘤形態(tài)各異，在治療上與其他動脈瘤有一定不同，手術難度更大，術中動脈瘤破裂的風險也更大［4－5］。

前交通動脈瘤主要發(fā)生于大腦前動脈A1段和前交通動脈交界處，這可能與前交通動脈的血流動力學特點有關。前交通動脈復合體的解剖結果復雜，一般是以前交通動脈為中心，同時還包括大腦前動脈A1段、大腦前動脈A2段、Heub－ner回返動脈以及大量穿支動脈，該部位血管，特別是A1段血管變異較多。而大量研究［6］表明，前交通動脈復合體區(qū)域血管異常是導致前交通動脈瘤發(fā)生的主要原因。且前交通動脈復合體的變異性、結構復雜性以及部位深在等也給前交通動脈瘤的手術治療造成困難。

由于前交通動脈瘤的區(qū)域結構復雜，所以手術入路的選擇對于手術的順利進行相當重要。目前，翼點入路或經(jīng)過改良的翼點入路是前交通動脈瘤常用手術入路。翼點入路具有以下優(yōu)點［7］：入路距前交通動脈瘤的瘤體最近；暴露A段效果好，便于對術中出血進行處理；側方入路便于動脈瘤夾的放置；術中在腦池內(nèi)的操作可借助顯微鏡；可以保留雙側嗅神經(jīng)。

綜上所述，翼點入路有利于前交通動脈瘤夾閉手術順利進行，前交通動脈復合體的充分解剖及合適的動脈瘤夾是手術成功的關鍵；對于Hunt－Hess 0～Ⅲ級患者應于出血3d內(nèi)進行手術，Ⅳ～Ⅴ級患者應于病情穩(wěn)定后再進行手術。

［1］張剛中，顧峰，解旭鵬，等 .翼點入路前交通動脈瘤顯微手術治療33例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：71－73.

［2］李志強，石祥恩，楊軍，等 .翼點入路顯微外科治療前交通動脈瘤58例［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，15（12）：557.

［3］孫鵬，王偉，沈冰 .手術時機對顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2010，32（6）：518－520.

［4］程安林，馮雷，劉鵬，等 .前交通動脈瘤患者開顱手術和血管內(nèi)治療并發(fā)癥分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：20－22.

［5］王和功，王志強，秦志勇，等 .前循環(huán)破裂動脈瘤早期顯微手術治療經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（2）：175－176.

［6］許州，陳謙學，田道鋒，等 .前交通動脈瘤顯微夾閉術中動脈瘤破裂的預防及處理［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（10）：448－450.

［7］盧進發(fā)，王文犀，王新亮 .顯微手術治療前交通動脈瘤臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（9）：1 347－1 348.