呂記鋒 呂保來 仇振巍 李艷新 張 強(qiáng) 游國超

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位之一，其發(fā)生率占所有動(dòng)脈瘤的25%～30%。除極少數(shù)患者外，前交通動(dòng)脈瘤在破裂之前無明顯臨床癥狀，故臨床上最多見的是破裂出血的前交通動(dòng)脈瘤。前交通動(dòng)脈瘤破裂出血后危害甚大，再出血及腦血管痙攣是導(dǎo)致病人死亡及致殘的重要原因［1］。目前，手術(shù)治療仍是解決再出血及腦血管痙攣的主要措施。2006－10—2011－03我們經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療破裂急性期前交通動(dòng)脈瘤22例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組22例患者，男12例，女10例；年齡27～65歲，平均42.5歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～26h，平均4.5h；第1次破裂出血18例，第2次破裂出血4例；3例伴額葉大血腫、意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，經(jīng)頭顱CTA檢查后急診手術(shù)，余經(jīng)完善有關(guān)檢查及充分準(zhǔn)備后在16～72h內(nèi)手術(shù)。術(shù)前Hunt－Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2影像學(xué)檢查患者經(jīng)頭顱CT檢查均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），出血多積于鞍上池及縱裂池內(nèi)，伴額葉內(nèi)血腫7例，破入腦室內(nèi)者8例；前縱裂池積血并蛛網(wǎng)膜下腔出血者10例。行全腦血管造影（DSA）及CT動(dòng)脈血管成像（CTA）檢查19例，僅行CTA檢查3例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤位于增粗側(cè)A1段與前交通動(dòng)脈交界處16例，其中7例在發(fā)育不良側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影不顯影。動(dòng)脈瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)14例。根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)中所見，本組均為中小型動(dòng)脈瘤，瘤體指向前者6例，指向上者8例，向后者6例，向下者3例，無復(fù)雜指向者；其中1例有2個(gè)前交通動(dòng)脈瘤；瘤體直徑＜5mm者2例，5～10mm者9例，＞10～15mm者11例。

1.3手術(shù)方法除左側(cè)額葉有腦內(nèi)血腫或左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段為優(yōu)勢供血者外均選擇右側(cè)入路。對(duì)3例額葉伴較大血腫、意識(shí)障礙進(jìn)行性加深的患者采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口，清除血腫時(shí)從血腫主體腦葉皮層進(jìn)入血腫腔；余患者采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路。常規(guī)開顱后，自Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺并放置引流管，待腦壓下降滿意后，顯微鏡下打開側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池，進(jìn)一步釋放腦脊液，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部。分離暴露一小段大腦前動(dòng)脈A1段后，向內(nèi)側(cè)解剖鞍上池和視神經(jīng)。先解剖出間隙Ⅱ供阻斷用，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤體的指向不同，解剖和游離不同的腦池。若瘤體指向下方或前方，則充分分離額葉底面與視交叉間的蛛網(wǎng)膜，沿術(shù)側(cè)A1段暴露同側(cè)Heubner回返動(dòng)脈，雙側(cè)A2及其分支，沿A2逆向?qū)ふ覍?duì)側(cè)A1和Heubner回返動(dòng)脈，備好臨時(shí)阻斷夾。若瘤體指向上方或后方，則充分解剖視交叉池和終板池、基底縱裂池，沿術(shù)側(cè)A1向?qū)?cè)解剖，暴露對(duì)側(cè)A1。夾閉動(dòng)脈瘤前盡可能識(shí)別雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)Heubner回返動(dòng)脈。夾閉成功后，術(shù)區(qū)應(yīng)用3%罌粟堿液20mL緩解血管痙攣。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔出血后24h內(nèi)手術(shù)者7例，24～48h12例，＞48～72h3例。住院時(shí)間11～42d，平均21.6d。22例患者有23個(gè)動(dòng)脈瘤，均手術(shù)成功夾閉，其中1例患者在前交通動(dòng)脈下壁及后壁各有1個(gè)朝向下方及后方的動(dòng)脈瘤，應(yīng)用2枚動(dòng)脈瘤夾夾閉。術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血4例，均發(fā)生在分離瘤頸的過程中，臨時(shí)阻斷同側(cè)A1或同時(shí)阻斷雙側(cè)A1后成功夾閉。術(shù)后17例復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤夾閉滿意。4例因家屬拒絕、1例因病情較重而未行術(shù)后DSA檢查。術(shù)后5例患者因交通性腦積水而行腦室－腹腔分流術(shù)。術(shù)后隨訪6～12月，術(shù)后GOS分級(jí)Ⅴ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅰ級(jí)1例。1例死亡患者死亡原因?yàn)槿X室積血、腦干功能衰竭。

3 討論

3.1盡快手術(shù)是挽救患者生命、取得良好療效的關(guān)鍵對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，動(dòng)脈瘤再破裂出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤破裂出血后24h的再出血發(fā)生率4.1%，而2周內(nèi)再出血發(fā)生率19%～27%，且動(dòng)脈瘤再出血的病死率高達(dá)20%～30%［2］。另外，腦血管痙攣的病死率高達(dá)67%［3］。因此，越來越多的學(xué)者主張?jiān)诔鲅?d內(nèi)夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，去除引起腦血管痙攣的氧合血紅蛋白等血管活性物質(zhì)，減少動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，減輕或緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血引起嚴(yán)重的腦血管痙攣，這樣可以減少等待手術(shù)期的病死率［4］。從另一方面看，雖然晚期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率降低，但患者往往在等待過程中發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂出血，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，而且延期手術(shù)會(huì)使手術(shù)難度加大，動(dòng)脈瘤往往埋藏在血塊中，解剖困難，同時(shí)這時(shí)期患者顱內(nèi)壓較高，影響手術(shù)暴露，故目前認(rèn)為延期手術(shù)并不能降低總體病死率［5］?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，結(jié)合本組患者的治療結(jié)果，我們認(rèn)為對(duì)破裂的前交通動(dòng)脈瘤患者，急性期手術(shù)是挽救患者生命、取得良好療效的關(guān)鍵。

3.2對(duì)影像學(xué)資料的仔細(xì)研究是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)前交通動(dòng)脈瘤是前循環(huán)常見的動(dòng)脈瘤，由于局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前交通動(dòng)脈瘤的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)很高［6］。術(shù)前對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體的發(fā)育，動(dòng)脈瘤的形態(tài)、指向、大小，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及周圍重要毗鄰關(guān)系的準(zhǔn)確把握，對(duì)術(shù)中操作有重要的指導(dǎo)作用，對(duì)手術(shù)成功有重要影響。我們體會(huì)，對(duì)破裂的前交通動(dòng)脈瘤急性期手術(shù)前，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查明確以下幾個(gè)方面：（1）是否伴有顱內(nèi)血腫及血腫的大小，確定是否首先清除血腫降低顱內(nèi)壓后再夾閉動(dòng)脈瘤，并據(jù)此設(shè)計(jì)合理的手術(shù)切口。對(duì)顱內(nèi)血腫較大、需首先清除血腫的患者，我們均設(shè)計(jì)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)切口，否則設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路手術(shù)切口。（2）確定雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段的發(fā)育情況。除非左側(cè)A1為優(yōu)勢供血或左側(cè)額葉內(nèi)有血腫，均選擇右側(cè)開顱。（3）確定動(dòng)脈瘤的指向及大小、瘤頸的寬度。前交通動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈復(fù)合體的發(fā)育關(guān)系密切，可有前方、上方、后方、下方、復(fù)雜指向等5種指向。根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同指向，應(yīng)采取不同的顯露方法。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小及瘤頸的寬度準(zhǔn)備合適型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾。（4）確定是否有多個(gè)動(dòng)脈瘤。對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，要根據(jù)影像學(xué)資料確定責(zé)任動(dòng)脈瘤，手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)以夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤為主，對(duì)能夠一次夾閉的非責(zé)任動(dòng)脈瘤，盡量一次手術(shù)夾閉。本組1例前交通動(dòng)脈有兩個(gè)動(dòng)脈瘤，分別指向下方及后方，一次手術(shù)成功夾閉。

3.3動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈復(fù)合體的充分顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵前交通動(dòng)脈瘤位于兩側(cè)額葉之間，位置深在，與下丘腦和視交叉關(guān)系密切，且常被載瘤動(dòng)脈包繞。從前交通動(dòng)脈復(fù)合體發(fā)出許多重要的穿支血管，最重要的一支是下丘腦動(dòng)脈，該血管損傷后會(huì)發(fā)生持續(xù)昏迷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和記憶障礙［7］。故術(shù)中仔細(xì)分離、清晰暴露前交通動(dòng)脈瘤及“H”形的前交通動(dòng)脈復(fù)合體是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為達(dá)此目的，在開顱時(shí)硬膜外應(yīng)常規(guī)充分磨除蝶骨嵴的外側(cè)2／3以擴(kuò)大手術(shù)操作空間。對(duì)于有顱內(nèi)血腫、術(shù)側(cè)腦室明顯受壓甚至閉塞的患者，術(shù)前在腰大池留置腦脊液引流管，待打開硬膜后，開放腰大池引流管，釋放腦脊液20～50mL后，一般腦壓可明顯降低；對(duì)于沒有顱內(nèi)血腫的患者，打開硬腦膜后進(jìn)行Paine點(diǎn)的腦室穿刺并放置引流管，緩慢釋放腦脊液即可。顯微鏡下充分解剖蛛網(wǎng)膜，打開顱底腦池，釋放腦脊液，必要時(shí)可行終板造瘺或切開Liliequist膜，進(jìn)一步釋放三腦室及橋前池的腦脊液。這樣可使顱內(nèi)壓降低到滿意的程度，利于動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈復(fù)合體的顯露。對(duì)于頂部朝向上或向后的動(dòng)脈瘤，可切除部分直回以利動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈復(fù)合體的顯露。馮東俠等［8］報(bào)道，在術(shù)中打開基底縱裂池?cái)?shù)厘米，鈍性分開雙側(cè)額葉直回的粘連，便可以充分保留直回的情況下滿意地顯露動(dòng)脈瘤，包括那些后指向、上指向及復(fù)雜指向的動(dòng)脈瘤。我們在2例手術(shù)中采用了這種技術(shù)，效果滿意。

3.4術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是非常兇險(xiǎn)的情況，術(shù)者對(duì)此應(yīng)當(dāng)有充分的認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備。研究表明，手術(shù)距出血的時(shí)間短者術(shù)中易破裂［9］。本組4例患者發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。為預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，術(shù)中應(yīng)注意從蛛網(wǎng)膜下腔而不是腦實(shí)質(zhì)顯露動(dòng)脈瘤，多采用銳性分離有利于防止其破裂。應(yīng)遵循先游離載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端、再游離動(dòng)脈瘤的原則，以便必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈以預(yù)防和處理動(dòng)脈瘤破裂出血。對(duì)于單側(cè)A1段優(yōu)勢供血的前交通動(dòng)脈瘤，通常臨時(shí)阻斷優(yōu)勢供血側(cè)A1段即可起到縮小瘤體和降低瘤壁張力的作用；對(duì)于雙側(cè)A1段供血的前交通動(dòng)脈瘤，可預(yù)先阻斷對(duì)側(cè)A1段，一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，在迅速吸除積血的同時(shí)，相對(duì)較易阻斷同側(cè)A1段。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，為安全起見，可先臨時(shí)阻斷雙側(cè)A1段后再游離動(dòng)脈瘤，必要時(shí)將A2段阻斷。

文獻(xiàn)報(bào)道，分離瘤頸不當(dāng)和不適當(dāng)?shù)膴A閉是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的重要原因［10］。因此，對(duì)不同指向的動(dòng)脈瘤采取不同的顯露和夾閉方法，亦是預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的重要措施。對(duì)于瘤頂指向前者，動(dòng)脈瘤位于終板池，瘤頂多數(shù)與視交叉粘連，抬起額葉時(shí)要小心，避免抬起額葉時(shí)撕破動(dòng)脈瘤。瘤頂指向上方和后方的動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)A2隱藏在動(dòng)脈瘤的深面，通常要切除部分直回或打開基底縱裂池。瘤頂指向下的動(dòng)脈瘤，始于前交通動(dòng)脈下壁，顯露雙側(cè)A1和A2比較容易，但夾閉動(dòng)脈瘤比較困難，動(dòng)脈瘤夾通常需要在術(shù)側(cè)A2上面、對(duì)側(cè)A2下面通過。對(duì)瘤體較大，呈多葉狀指向多個(gè)方向的動(dòng)脈瘤，單純一個(gè)瘤夾難以夾閉，需準(zhǔn)備多個(gè)動(dòng)脈瘤夾。

對(duì)術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者，如果瘤頸已暴露清楚，可吸除積血后予以夾閉，不要求位置完全準(zhǔn)確，只要求止血即可，隨后調(diào)整瘤夾的位置。若瘤頸未暴露，可同時(shí)使用兩個(gè)吸引器，以明確出血點(diǎn)，用臨時(shí)阻斷夾夾閉破裂口，同時(shí)盡快分離，暴露載瘤動(dòng)脈。當(dāng)仍無法阻止動(dòng)脈瘤破口出血時(shí)，若破口較小，可用弱電凝電凝瘤體破口；若破損口較大，采用動(dòng)脈夾將破口夾閉或?qū)⒉糠至鲶w和破口一起夾閉，暫時(shí)控制破損口出血，立即暴露載瘤動(dòng)脈，給予臨時(shí)阻斷，然后夾閉動(dòng)脈瘤。電凝破損口時(shí)，必須夾持住周邊部分瘤壁，否則可使破損口增大。

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