周春陽(yáng) 謝艾芮 陳婕 何清 胡緣

干眼(Dry eye disease,DED) 是眼科常見(jiàn)病,國(guó)際干眼研究學(xué)會(huì)(International Dry Eye Work Shop,DEWS)將其定義為“由淚液、眼表等多因素致病,以干澀不舒、視覺(jué)困擾、淚膜不穩(wěn)定等癥狀為表現(xiàn),伴隨淚液滲透壓的增加和眼表炎癥,可能對(duì)眼表帶來(lái)潛在損害的綜合癥”[1]。DED的癥狀表現(xiàn)不一,可表現(xiàn)很輕微到十分嚴(yán)重的眼部刺激癥狀、畏光和視力損害。

準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)是安全有效、選擇性的屈光矯正手術(shù)[2],DED是LASIK術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3],多達(dá)95%的患者在術(shù)后表現(xiàn)出不同程度的干眼[4]。 雖然術(shù)后早期大多數(shù)病人會(huì)表現(xiàn)出短暫的干眼,但少部分會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃^(guò)程的,較為嚴(yán)重的,必須加以充分治療的DED。為提高對(duì)于LASIK術(shù)后干眼的認(rèn)識(shí),并進(jìn)行積極防治,本文從流行病學(xué)情況、病理生理學(xué)研究、干眼危險(xiǎn)因素、臨床治療等方面將近年來(lái)LASIK術(shù)后干眼的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)研究

因術(shù)前長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡、及用眼習(xí)慣不良,LASIK術(shù)前病人中干眼也相當(dāng)普遍。研究發(fā)現(xiàn),約38～75%擬行LASIK術(shù)的患者有干眼表現(xiàn)[5-6]。

LASIK術(shù)后,大部分患者會(huì)表現(xiàn)出干眼癥狀,尤其是在術(shù)后早期[4,7-10]。在術(shù)后即刻,95%的患者會(huì)表述出各種形式的干眼癥狀[4];而術(shù)后1月,高達(dá)60%的患者表現(xiàn)有干眼癥狀[4-8].在術(shù)后的早期1-2月,DED的癥狀達(dá)到頂峰,其后,大多數(shù)病人在術(shù)后6-12月癥狀逐漸得到改善。

干眼嚴(yán)重影響LASIK術(shù)后患者的生活質(zhì)量,干眼癥狀是LASIK術(shù)后患者主要的主訴[11-13]。干眼是LASIK術(shù)后患者不能耐受和轉(zhuǎn)診的主要原因,兩份獨(dú)立研究結(jié)果一致表明,從外院來(lái)診的LASIK術(shù)后患者,大約30%就診原因?yàn)楦裳踇14-15]。

2 病理生理學(xué)研究

DED發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是多因素致病性疾病。淚腺腺體和眼表構(gòu)成功能復(fù)合體,共同維持淚膜和眼表微環(huán)境的穩(wěn)定[16],尤其是角膜的感覺(jué)神經(jīng)和與支配淚腺腺體的自主神經(jīng)相互作用、共同參與調(diào)節(jié)淚液的分泌和成分。任何破壞上述作用的因素,都可能導(dǎo)致淚液分泌障礙和淚膜滲透壓的增加,從而引起眼表炎癥和上皮細(xì)胞的凋亡。

目前,有多種關(guān)于LASIK術(shù)后干眼的病理生理機(jī)制的觀點(diǎn),主要的觀點(diǎn)認(rèn)為是由于LASIK術(shù)醫(yī)源性的角膜神經(jīng)末梢破壞。LASIK術(shù)中掀開(kāi)角膜瓣以及準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜基質(zhì)的切削,同時(shí)破壞了密集的基底膜下神經(jīng)纖維和基質(zhì)層的神經(jīng)纖維。制作角膜瓣時(shí),自動(dòng)角膜板層刀以及飛秒激光的負(fù)壓吸引環(huán)對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞的直接破壞,也是導(dǎo)致LASIK術(shù)后干眼的原因之一[17-20]。LASIK術(shù)后炎癥也可能是導(dǎo)致術(shù)后干眼的原因[8]。角膜神經(jīng)末梢周?chē)难装Y,可通過(guò)壓迫或其它作用引起疼痛等刺激,另一方面,炎癥也會(huì)加重術(shù)前就已存在的干眼癥狀,并通過(guò)細(xì)胞活素介導(dǎo)影響淚液質(zhì)量從而破壞淚膜的穩(wěn)定。研究表明眼表干燥與眼表的慢性炎癥密切相關(guān),在淚膜和結(jié)膜上皮均能檢出炎性細(xì)胞因子[21]。LASIK術(shù)后炎癥擴(kuò)散,可能導(dǎo)致整個(gè)眼表的炎癥,從而引起和加重干眼。最后,LASIK激光切削,使角膜中央曲率變平,改變角膜形態(tài),影響眼瞼與眼表的緊密貼合,從而導(dǎo)致瞬目時(shí)淚液的分布[3,22]。在LASIK角膜瓣上有時(shí)能見(jiàn)到的角膜上皮鐵線也反映了角膜表面淚液流動(dòng)學(xué)的變化[23]。

3 危險(xiǎn)因素和術(shù)前處理

在術(shù)前找出并處理LASIK術(shù)后嚴(yán)重干眼癥狀的危險(xiǎn)因素,是改善患者術(shù)后舒適度和提高手術(shù)效果的關(guān)鍵一環(huán)。在LASIK術(shù)前,應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的術(shù)前檢查,包括干眼癥狀的篩查和眼表的詳細(xì)檢查。檢查要素中尤其應(yīng)該包括淚河寬度、淚膜破裂時(shí)間、Schirmer試驗(yàn)、角膜點(diǎn)染以及有無(wú)眼瞼疾患。雖然目前沒(méi)有單一明確的指標(biāo)能診斷DED,但越來(lái)越多的證據(jù)表明淚液滲透壓的測(cè)定能反映干眼的嚴(yán)重程度,也可對(duì)LASIK術(shù)后干眼風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)判[24-25]。

干眼的癥狀包括眼部干澀、異物感、眼部刺激癥狀和視疲勞等。應(yīng)該告訴患者術(shù)后早期干眼癥狀可能加重,并且可能會(huì)有持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后干眼癥狀,使患者能對(duì)術(shù)后干眼癥狀能夠有所心理預(yù)期。

術(shù)前發(fā)現(xiàn)的與干眼相關(guān)的眼表問(wèn)題,應(yīng)該在術(shù)前積極進(jìn)行處理。回顧性研究證實(shí),在術(shù)前積極給予干眼相關(guān)眼表問(wèn)題處理的患者,相較于術(shù)前未作相應(yīng)處理的患者,其術(shù)后干眼癥狀為輕[26];建議術(shù)前病人使用眼表潤(rùn)滑劑,LASIK術(shù)前干眼高風(fēng)險(xiǎn)患者,更應(yīng)常規(guī)運(yùn)用,并應(yīng)觀察其治療效果;淚點(diǎn)栓也可適當(dāng)運(yùn)用,以減慢淚液引流速度;環(huán)孢霉素和皮質(zhì)類(lèi)固醇眼液也可用于治療引起DED的炎癥因素[27];瞼緣疾患也應(yīng)積極診斷和處理。對(duì)術(shù)前存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行正確的處理,能有效提高淚膜穩(wěn)定性,保證眼表健康,從而確保術(shù)前檢查準(zhǔn)確性和術(shù)后視覺(jué)效果。

對(duì)于每個(gè)手術(shù)個(gè)體而言,沒(méi)有能夠預(yù)測(cè)其術(shù)后干眼嚴(yán)重與否的手段,但是術(shù)前就已經(jīng)存在干眼癥狀是LASIK術(shù)后持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間更嚴(yán)重的干眼、術(shù)后角膜熒光素著染和角膜知覺(jué)恢復(fù)延遲的危險(xiǎn)因素[3,20,28-30]。 其它術(shù)后干眼的危險(xiǎn)因素包括:女性[31,32]、亞裔族群[33]、佩戴角膜接觸鏡[34]、眼瞼異常[35]、糖尿病等[36]。另外,一些研究發(fā)現(xiàn),更高的屈光矯正度數(shù)和更深的角膜基質(zhì)切削會(huì)加重LASIK術(shù)后干眼[5,31]。

4 LASIK術(shù)后的淚膜情況

大量的研究證實(shí),LASIK術(shù)后淚液數(shù)量與質(zhì)量都會(huì)受到影響,雖然這些研究設(shè)計(jì)不同,關(guān)于干眼的觀察指標(biāo)各異,但都發(fā)現(xiàn)存在表明LASIK術(shù)后干眼癥狀加重的客觀臨床證據(jù)。這些觀察主要的區(qū)別在于術(shù)后隨訪的時(shí)間長(zhǎng)短,對(duì)于術(shù)后干眼癥狀緩解的時(shí)間報(bào)告結(jié)果不一,不過(guò)大多數(shù)研究認(rèn)為干眼緩解時(shí)間是術(shù)后6～12mo。

一項(xiàng)包括58例患者96眼的早期回顧性研究發(fā)現(xiàn),在LASIK術(shù)后,淚液基礎(chǔ)與反射性分泌均有所減少,BUT也明顯變短[3]。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),術(shù)前Schirmer試驗(yàn)長(zhǎng)短也與LASIK術(shù)后干眼嚴(yán)重程度相關(guān)[3],但是,該研究只隨訪了LASIK術(shù)后1mo。另外一項(xiàng)包括59例患者115眼,稍長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后隨訪的研究發(fā)現(xiàn),在至少在術(shù)后3mo,淚液分泌量仍舊減少,淚膜穩(wěn)定性仍舊被破壞[37]。

在LASIK術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的觀察中,結(jié)果更是多樣。有研究發(fā)現(xiàn),直到術(shù)后6mo,淚液分泌仍然減少,淚膜穩(wěn)定性仍然較差,并且淚液滲透壓升高[22]。一個(gè)遠(yuǎn)視LASIK術(shù)后的觀察發(fā)現(xiàn),在術(shù)后3mo,淚膜的容量仍然偏少,直至術(shù)后6mo時(shí),才恢復(fù)到術(shù)前水平[32]。另一研究發(fā)現(xiàn),以非侵襲性的淚膜檢查方法發(fā)現(xiàn),LASIK術(shù)后淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性沒(méi)有明顯變化,雖然研究者強(qiáng)調(diào)在不同的個(gè)體間差異很大[38]。

少數(shù)研究對(duì)LASIK術(shù)后觀察隨訪了9mo。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),在LASIK術(shù)后早期,結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度、淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性均立即受到影響,但在術(shù)后3mo得到改善[20]。那些直到LASIK術(shù)后9mo仍有干眼問(wèn)題的患者,其術(shù)前Schirmer試驗(yàn)結(jié)果降低是術(shù)后干眼持續(xù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一;術(shù)后干眼癥狀緩解的患者,其術(shù)后3mo和9mo的BUT觀測(cè)結(jié)果,也比術(shù)后慢性DED患者相應(yīng)觀測(cè)結(jié)果得到明顯改善[20]。另一小規(guī)模的回顧性研究發(fā)現(xiàn),LASIK術(shù)后9mo,淚液分泌慢慢恢復(fù)到術(shù)前相應(yīng)水平[34]。

一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究比較了19例LASIK術(shù)后角膜瓣點(diǎn)狀上皮缺損與19例LASIK術(shù)后角膜上皮完整的患者,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1,3,6mo通過(guò)Schirmer 試驗(yàn)證實(shí),其淚液分泌量在兩組之間無(wú)明顯區(qū)別。由于二者之間實(shí)際的淚液分泌量沒(méi)有區(qū)別,研究者推斷角膜上皮的點(diǎn)狀缺損應(yīng)該與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜上皮病變有關(guān)[39,40]。

5 LASIK術(shù)后角膜知覺(jué)

健康的角膜感覺(jué)功能是保證眼表-淚腺功能復(fù)合體發(fā)揮正常作用的條件之一。支配眼表感覺(jué)的傳入感覺(jué)神經(jīng)纖維來(lái)源于三叉神經(jīng)眼支,它們從周邊穿入角膜,并構(gòu)成密集的基地下神經(jīng)纖維叢,終末神經(jīng)末梢長(zhǎng)入角膜上皮下[41]。目前認(rèn)為L(zhǎng)ASIK制作角膜瓣和準(zhǔn)分子激光切削,神經(jīng)纖維被破壞,角膜感覺(jué)神經(jīng)支配被阻斷,是引起LASIK術(shù)后干眼的主要原因[21]。

LASIK引起的感覺(jué)神經(jīng)纖維破壞,導(dǎo)致淚液基礎(chǔ)性分泌與反射性分泌均有所減少,并減少瞬目頻率,損害角膜上皮細(xì)胞的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用[42]。眼表去感覺(jué)神經(jīng)支配,擾亂淚腺功能,并引起眼表刺激癥狀[8]。角膜知覺(jué)減退與淚液分泌量減少和干眼癥狀密切相關(guān)[43]。淚液分泌正常,但依然出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀上皮缺損的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜上皮病變提示在LASIK術(shù)后干眼因素中,角膜去神經(jīng)支配或許比淚腺淚液分泌量的減少起更主要作用[39,40,44]。

大量報(bào)道均表明LASIK術(shù)后角膜知覺(jué)減退[8,20,31,34,37,42,45-52],但是不同的研究報(bào)道的角膜知覺(jué)恢復(fù)速度明顯不同,從術(shù)后3w恢復(fù)至術(shù)前水平[53],到術(shù)后12～16mo角膜知覺(jué)仍然異常[8,37,54]。部分研究研究結(jié)果相近,角膜知覺(jué)功能恢復(fù)到術(shù)前水平大約在術(shù)后6～9mo,與術(shù)后淚液分泌質(zhì)與量的恢復(fù)差不多同步[20,31,34,52]。

另外,42例76眼的LASIK前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)角膜切削深度與角膜知覺(jué)減退之間沒(méi)有聯(lián)系[34,53]。

6 LASIK術(shù)后角膜神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變

活體共聚焦顯微鏡(In vivo confocal microscopy,IVCM)作為可重復(fù)的、非侵襲性的檢查手段,可以用于觀察活體角膜基底下和基層內(nèi)的神經(jīng)纖維。運(yùn)用IVCM技術(shù),相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后角膜神經(jīng)形態(tài)學(xué)的改變。

術(shù)后角膜神經(jīng)再生方式為,從周邊角膜最先開(kāi)始,然后不斷向中央延伸[55]。一些短小的,未連系的角膜神經(jīng)纖維在術(shù)后3mo就可以通過(guò)IVCM發(fā)現(xiàn),在術(shù)后6mo時(shí),這些神經(jīng)纖維開(kāi)始連系在一起[50,56,57]。

一項(xiàng)高度近視LASIK術(shù)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),角膜基底下神經(jīng)纖維密度術(shù)后立即下降了82%,其后緩慢恢復(fù),但在術(shù)后2年時(shí)觀察,其密度仍然明顯降低[58]。

另一項(xiàng)對(duì)LASIK術(shù)后進(jìn)行連續(xù)5年IVCM觀察的研究發(fā)現(xiàn),角膜基底下神經(jīng)纖維密度在術(shù)后1、2、3年分別降低了51%、35%和34%,在術(shù)后5年,角膜基底下神經(jīng)纖維密度仍較術(shù)前水平偏低,雖然差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[59]。一例LASIK術(shù)后15年的病例報(bào)道發(fā)現(xiàn),術(shù)后15年角膜基底下神經(jīng)纖維叢仍然在再生修復(fù)[60]。雖然角膜基底下神經(jīng)纖維不斷在術(shù)后再生,但是在多年后仍能觀察到角膜神經(jīng)形態(tài)學(xué)的改變,例如神經(jīng)纖維變細(xì)、變彎曲,以及異常的分支[61]。

系統(tǒng)地對(duì)角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后角膜瓣基質(zhì)層神經(jīng)纖維數(shù)量立即減少,術(shù)后3年觀察,角膜瓣基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維密度仍明顯降低,而后部基質(zhì)床內(nèi)神經(jīng)纖維密度沒(méi)有異常[62]。

較多研究發(fā)現(xiàn),角膜神經(jīng)再生與角膜知覺(jué)恢復(fù)之間沒(méi)有直接聯(lián)系[50,56,63,64]?？偟膩?lái)說(shuō),角膜知覺(jué)在LASIK術(shù)后1年內(nèi)就已基本恢復(fù)至術(shù)前水平,而此時(shí)角膜神經(jīng)形態(tài)仍然異常。但也有一篇報(bào)道認(rèn)為,角膜知覺(jué)恢復(fù)與角膜神經(jīng)再生之間存在一定聯(lián)系[65]。

7 LASIK術(shù)后干眼與術(shù)后視力

LASIK術(shù)后干眼顯著影響患者術(shù)后對(duì)手術(shù)的評(píng)價(jià)和其對(duì)手術(shù)的滿意度[14,15],但有干眼癥狀的LASIK術(shù)后患者術(shù)后視力卻相當(dāng)不錯(cuò)。部分研究發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)前或術(shù)后干眼的患者,其視力沒(méi)有明顯影響。LASIK術(shù)干眼患者術(shù)后早期視力的觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)前就存在干眼癥狀的患者,術(shù)后第1d視力輕微受到影響,但在術(shù)后1w就已經(jīng)恢復(fù)[66]。一項(xiàng)回顧性研究比較術(shù)前存在干眼和沒(méi)有干眼的LASIK術(shù)后的UCVA和BCVA,發(fā)現(xiàn)二者沒(méi)有差異[28]。

近視、遠(yuǎn)視LASIK術(shù)后慢性干眼均與術(shù)后屈光回退有所關(guān)聯(lián)[32,67],但所導(dǎo)致的回退沒(méi)有明顯的臨床意義,滴用潤(rùn)滑劑眼液[30]和環(huán)孢霉素眼液[68]能夠減緩這種由干眼所引起的回退。

8 LASIK手術(shù)方法與術(shù)后干眼

由于LASIK術(shù)后干眼與手術(shù)中角膜神經(jīng)損傷密切相關(guān),LASIK手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)應(yīng)該能減輕由于神經(jīng)損傷說(shuō)帶來(lái)的干眼,相關(guān)研究結(jié)果各有不同。

2001年,美國(guó)FDA批準(zhǔn)飛秒激光用于LASIK手術(shù)的角膜瓣制作,相較于傳統(tǒng)的自動(dòng)角膜板層刀,飛秒激光提供了一個(gè)更精確、更安全、更可靠的角膜瓣制作方法[69]。部分研究已經(jīng)對(duì)飛秒激光LASIK術(shù)后干眼發(fā)生率進(jìn)行了評(píng)估,提出了一些飛秒激光LASIK術(shù)能減輕術(shù)后干眼體征和癥狀的證據(jù)[70]。但是,通過(guò)印跡細(xì)胞學(xué)測(cè)量,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后的前3mo,飛秒激光制作角膜瓣相較傳統(tǒng)制瓣方法,對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度影響更大,在術(shù)后6mo,飛秒激光制作角膜瓣的LASIK手術(shù)結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度恢復(fù)至術(shù)前水平[18]。 該研究者分析,飛秒激光制作角膜瓣的LASIK手術(shù)之所以對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度影響更大,與術(shù)中更長(zhǎng)的負(fù)壓吸引時(shí)間有關(guān)[18]。

部分研究對(duì)角膜瓣蒂的位置進(jìn)行了研究,結(jié)果不一。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在顯微角膜板層刀制作角膜瓣中,鼻側(cè)留蒂與上方留蒂比較,干眼體征、干眼癥狀和角膜知覺(jué)減退有明顯區(qū)別,其中,鼻側(cè)留蒂者干眼癥狀更少,角膜知覺(jué)恢復(fù)也更快[71]。而另外一些研究卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這兩種不同留蒂方式有任何類(lèi)似區(qū)別[5,72,73]。還有研究使用飛秒激光制作角膜瓣,在上方留蒂與顳側(cè)留蒂之間比較,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)干眼體征和角膜知覺(jué)的不同[54]。

有研究發(fā)現(xiàn)更寬的角膜蒂,角膜知覺(jué)恢復(fù)更快[74],但另外的研究發(fā)現(xiàn)飛秒激光制瓣蒂的寬窄對(duì)角膜知覺(jué)、干眼癥狀等沒(méi)有影響[75],角膜瓣的厚薄也對(duì)角膜知覺(jué)和干眼癥狀沒(méi)有影響[70,75]。

9 LASIK術(shù)后干眼與風(fēng)濕疾病

因?yàn)楦鼑?yán)重的術(shù)后角膜炎癥和角膜溶解的可能性,風(fēng)濕類(lèi)疾病患者通常不建議行LASIK手術(shù),同時(shí),這些患者也是LASIK術(shù)前術(shù)后干眼的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

一項(xiàng)對(duì)經(jīng)治療穩(wěn)定后的風(fēng)濕疾病患者LASIK手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn),其術(shù)后視力恢復(fù)良好,沒(méi)有發(fā)生威脅視力的嚴(yán)重并發(fā)癥。14%的LASIK術(shù)眼術(shù)后需要再次手術(shù),與另一項(xiàng)證實(shí)干眼與屈光回退相關(guān)的研究相一致[32,67]。風(fēng)濕疾病患者LASIK手術(shù)后,約有10%的患者會(huì)伴隨持續(xù)的DED[76]。

兩個(gè)小樣本的研究報(bào)道了Sjogren's綜合癥患者行LASIK術(shù)的手術(shù)結(jié)果。兩位得到良好控制的Sjogren's綜合癥患者LASIK術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重并難于治療的干眼癥,以及屈光回退[77]。另一報(bào)道中3例Sjogren's綜合癥患者LASIK術(shù)前術(shù)后給予淚點(diǎn)栓塞和/或自身血清滴眼治療,術(shù)后獲得良好的視力,患者也對(duì)手術(shù)效果感到滿意[78]。

10 LASIK術(shù)后干眼的治療

大多數(shù)LASIK術(shù)后干眼患者通過(guò)DED常規(guī)治療可以獲得不錯(cuò)的療效。人工淚液是首選治療,尤其無(wú)防腐劑的人工淚液眼液更值得推薦[79]。不過(guò),人工淚液并不能解決所有的問(wèn)題。

淚點(diǎn)栓塞也可用于LASIK術(shù)后,以利于延遲淚液在眼表停留時(shí)間。淚點(diǎn)栓塞是DED安全有效,并可逆的的治療方法[80]。那些持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),淚點(diǎn)栓塞效果不佳的DED患者,可以考慮行熱灼淚點(diǎn)閉塞術(shù)[81]。

LASIK術(shù)后干眼中,淚液質(zhì)量的變化也是很重要的因素。瞼板腺功能障礙會(huì)引起眼表不適、導(dǎo)致眼表的炎癥,應(yīng)該積極加以診斷和治療,保守的治療方法包括熱敷、瞼板腺按摩[82]。有的病人通過(guò)口服四環(huán)素(通常使用多西環(huán)素)抗炎也有一定效果[82]。局部使用阿奇霉素眼液也對(duì)治療瞼板腺功能障礙有一定作用[83]。

DED往往有炎性成分,抗炎是中到重度干眼的主要治療[84]。短期局部使用糖皮質(zhì)激素眼液對(duì)干眼有一定治療作用,但長(zhǎng)期使用可能引起高眼壓和白內(nèi)障等副作用。0.05%環(huán)孢霉素眼膏局部抗炎安全有效,對(duì)于LASIK術(shù)后干眼治療也是有效方法[42]。在DED,這兩類(lèi)眼液能夠增加淚液生成、減輕炎癥并增加杯狀細(xì)胞數(shù)量[85]。在一隨機(jī)雙盲前瞻性試驗(yàn)中,在術(shù)前1mo和直到術(shù)后3mo,兩組分別使用0.05%環(huán)孢霉素A和人工淚液進(jìn)行對(duì)照,環(huán)孢霉素A能增加Schirmer試驗(yàn)長(zhǎng)度,而兩組間干眼癥狀和視力之間沒(méi)有差異[68]。

如果上述處理對(duì)DED沒(méi)有奏效,也還有其它的一些治療選擇。自身血清滴眼液是由病人自身血清和無(wú)菌生理鹽水混合而成。含有生長(zhǎng)因子和抗炎因子的自身血清滴眼液,在各種因素導(dǎo)致的DED中均能改善患者的眼部體征和癥狀[86],同時(shí)也在LASIK術(shù)后干眼應(yīng)用中顯示是安全有效的[87]。對(duì)自身血清滴眼液和人工淚液進(jìn)行對(duì)照的研究中,發(fā)現(xiàn)自身血清滴眼液在LASIK術(shù)后6mo時(shí)能延長(zhǎng)BUT,減輕角膜熒光素著染[87]。

另一個(gè)干眼治療的選擇是鞏膜接觸鏡。佩戴透氧鞏膜接觸鏡對(duì)于LASIK術(shù)后干眼能改善患者的舒適度[88]。

局部應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療LASIK術(shù)后DED已有一定的初步研究。神經(jīng)上皮生長(zhǎng)因子不僅有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用,也具有免疫調(diào)節(jié)作用,可以用于LASIK術(shù)后神經(jīng)損傷修復(fù)的治療[89]。

11 LASIK術(shù)后干眼的中醫(yī)治療

對(duì)于DED,中醫(yī)采用辨證施治,標(biāo)本兼顧,取得了一定的進(jìn)展。

中醫(yī)臨床上對(duì)DED辨證論治,常見(jiàn)證型包括:肺陰不足、肝腎陰虛、陰虛夾濕等;常用方藥包括:百合固金湯、三仁湯合二妙散、六味地黃丸、杞菊地黃丸、二至丸、養(yǎng)陰清肺湯等[91-96]。

治療方法除辨證論治內(nèi)服中藥外,眼部熏蒸、霧化治療,針刺治療也有一定運(yùn)用[97-98]。

對(duì)于LASIK術(shù)后干眼,目前有關(guān)于中醫(yī)辨證論治的相關(guān)報(bào)道。陳一兵等[99]以養(yǎng)陰潤(rùn)肺之加味沙參麥冬湯煎劑內(nèi)服治療LASIK術(shù)后干眼,比較治療前、后自覺(jué)干眼癥狀、角膜熒光素鈉染色、BUT、淚液分泌試驗(yàn)變化情況,發(fā)現(xiàn)加味沙參麥冬湯煎劑內(nèi)服對(duì)于LASIK術(shù)后干眼有較好療效。徐輝等[100]認(rèn)為L(zhǎng)ASIK手術(shù)所致DED是由于手術(shù)損目,風(fēng)邪乘襲所致,以除風(fēng)益損湯煎劑內(nèi)服治療,發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)后BUT、淚液分泌試驗(yàn)有明顯改善作用,認(rèn)為除風(fēng)益損湯可以治療LASIK術(shù)后DED。

12 結(jié)語(yǔ)

DED是LASIK術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,雖然術(shù)后大多數(shù)病人在早期會(huì)表現(xiàn)出短暫的干眼,但少部分會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃^(guò)程的,較為嚴(yán)重的,必須充分治療的DED。LASIK術(shù)后DED主要是因?yàn)榻悄じ杏X(jué)神經(jīng)末梢被切斷、術(shù)后炎癥以及角膜曲率變化引起的淚液流動(dòng)性改變。手術(shù)醫(yī)生術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)控點(diǎn)狀角膜炎體征或更為嚴(yán)重的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性上皮病變的表現(xiàn),并加以干預(yù)。在等待神經(jīng)再生的同時(shí),治療包括人工淚液、凝膠以及眼膏,甚至給予淚點(diǎn)栓塞。

LASIK術(shù)后DED往往會(huì)持續(xù)存在,在角膜瓣神經(jīng)末梢恢復(fù)期間,會(huì)暫時(shí)性加重,患者或許會(huì)因此極為不滿。如何改善眼表狀態(tài),維持淚膜平衡,緩解患者癥狀,提高視覺(jué)質(zhì)量正是中醫(yī)藥手段可以著手的領(lǐng)域。

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