羅傑 張玲 高娜 段俊國(guó)

1 疾病介紹

梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的的性傳播疾病,于16世紀(jì)傳入我國(guó)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱梅毒為霉瘡、棉花瘡、楊梅瘡等。近10年來(lái),我國(guó)梅毒發(fā)病率明顯增加。梅毒分為早期梅毒和晚期梅毒。梅毒引起的眼部異?？梢猿霈F(xiàn)在疾病的任何階段,并且很難與眼科其他疾病區(qū)分。而古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到梅毒可致眼部病變,《霉瘡秘錄》中提到“毒傷陰陽(yáng)二竅;移于肝,眉發(fā)脫落,眼昏多淚……甚則目盲耳閉”、“毒注瞳仁,似乎內(nèi)障”。本文回顧分析雙眼發(fā)病時(shí)間、病變程度不同的梅毒性眼病誤診1例。

2 病例介紹

患者男,40歲,因右眼視力下降9+天,于2012年10月12日于我院首診。既往銀屑病、乙肝病史。右嘴角、肘窩,背部紅斑。中醫(yī)四診:納差,眠可,二便調(diào),舌紅苔黃膩,脈細(xì)。眼科檢查:右眼最佳矯正視力(BCVA)0.15+1,左眼BCVA 1.2。右眼相對(duì)瞳孔傳導(dǎo)阻滯,玻璃體混濁,視盤充血、水腫,鼻側(cè)邊界不清,中心凹光反射消失,顳上支靜脈迂曲擴(kuò)張,A/V=1/2;左眼無(wú)明顯異常。雙眼壓Tn?；颊叻裾J(rèn)冶游史,梅毒相關(guān)血清檢查未查。心電圖、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功、頭顱MRI檢查正常。光學(xué)相干斷層掃描(OCT):右眼玻璃體混濁,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光感受器層(IS/OS)和色素上皮層(RPE)不連續(xù),脈絡(luò)膜點(diǎn)狀高反射,左眼未見(jiàn)明顯異常。眼底熒光血管造影(FA):右眼視網(wǎng)膜靜脈回流時(shí)間延長(zhǎng),視盤鼻側(cè)毛細(xì)血管擴(kuò)張,后期邊界欠清。上半側(cè)靜脈迂曲擴(kuò)張,管壁熒光素染色,毛細(xì)血管通透性增加。黃斑區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光,左眼熒光造影后期視盤邊界前清。眼底自發(fā)熒光(AF):右眼顳上及黃斑區(qū)周圍片狀高熒光;左眼鼻下、顳上、顳下片狀高熒光。中醫(yī)診斷:右眼視瞻昏渺,辨證氣血兩虛,濕熱蘊(yùn)結(jié)。西醫(yī)診斷:1.右眼視盤血管炎;2.銀屑病。予頭地塞米松15mg靜滴,1次/天,每3天減5mg,5mg靜滴后改用強(qiáng)的松每日30mg口服,每七天減5mg;頭孢呋辛鈉針1.5,1次/天,共9天;氯化鉀緩釋片,維生素D3碳酸鈣,雷寧替丁膠囊減輕激素副作用。中藥生脈湯與六味地黃湯加減:北沙參、麥冬、五味子、枸杞、菊花、茯苓、山藥、澤瀉、夏枯草、薏苡仁、浙貝、石菖蒲、雞內(nèi)金、茺蔚子、丹參,每日1劑。周一至周五每日針刺右眼周穴位(精明、太陽(yáng)、印堂、球后),連續(xù)兩周。治療13天后出院,右眼BCVA0.8,相對(duì)性瞳孔傳導(dǎo)阻滯,眼底視盤邊界清,玻璃體無(wú)混濁。左眼同前。院外繼續(xù)口服強(qiáng)的松及中藥。

圖1 為患者2012年10月12日的雙眼OCT、AF及FA圖像

3月后(2013年1月8日),因左眼視力驟降8+天再次就診。皮膚紅斑已愈,但以前皮損處色素脫失。中醫(yī)四診:納可,眠差,二便調(diào),舌紅,苔薄白,脈細(xì)。眼科檢查:右眼BCVA1.2,左眼BCVA0.15。右眼無(wú)異常;左眼玻璃體混濁,視盤邊界不清,黃斑區(qū)黃色圓形盾鱗狀病灶,中心凹光反射消失。雙眼眼壓Tn。梅毒螺旋體抗體及梅毒快速血漿反應(yīng)素(+),HIV(-),免疫相關(guān)血清學(xué)檢查(-)。眼底彩照(FP):左眼黃斑區(qū)黃色盾鱗狀病灶。FA:右眼顳側(cè)周邊部小血管管壁局限性熒光素染色,視盤顳上方沿血管壁靜脈走向可見(jiàn)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)熒光,熒光素不滲漏,后期不消退;左眼視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張,顳下、鼻下支靜脈迂曲擴(kuò)張,管壁熒光素染色,所屬范圍毛細(xì)血管擴(kuò)張,視盤周圍片狀熒光素染色,可見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光。左眼黃斑OCT:IS/OS和 RPE層不連續(xù),多個(gè)結(jié)節(jié)狀的高反射,脈絡(luò)膜點(diǎn)狀高反射。左眼AF:后極部片狀高熒光。右眼黃斑OCT,AF像無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷:左眼視瞻昏渺,辨證氣血兩虛;西醫(yī)診斷:左眼急性梅毒性后極部盾鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。予注射用青霉素640萬(wàn)U靜脈滴注,每日2次;地塞米松15mg靜滴,每天1次,每3天減5mg,5mg靜滴后改用強(qiáng)的松每日30mg口服,每七天減5mg。中藥湯劑以八珍湯加減:太子參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、 川芎、 赤芍、銀花藤、石菖蒲、細(xì)辛、 蜈蚣、僵蠶、甘草,每日1劑;周一至周五針刺左眼周穴位(精明、太陽(yáng)、印堂、球后)1次/天,連續(xù)兩周。治療15天后,左眼BCVA0.8,左眼黃斑區(qū)黃色圓形盾鱗狀病灶消失,視盤邊界清,中心凹光反射消失;右眼同前。院外繼續(xù)抗梅毒、口服強(qiáng)的松及中藥治療。

5月后(2013年3月1日)復(fù)診,雙眼BCVA1.2。梅毒螺旋體抗體及梅毒快速血漿反應(yīng)素(+)。FA:右眼顳側(cè)周邊部小血管管壁局限性熒光素染色,視盤顳上方沿血管壁靜脈走向可見(jiàn)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)熒光,熒光素不滲漏,后期不消退;左眼視盤下方及顳下方視網(wǎng)膜可見(jiàn)彌漫性點(diǎn)狀高熒光,熒光素不滲漏,后期不消退。AF表現(xiàn)為:左眼黃斑區(qū)無(wú)血管區(qū)鼻側(cè)及下方周圍數(shù)個(gè)點(diǎn)狀不規(guī)則的強(qiáng)自發(fā)熒光。院外繼續(xù)抗梅毒治療。

1年后(2013年10月9日)復(fù)診,雙眼BCVA1.2。AF表現(xiàn)為:左眼黃斑區(qū)無(wú)血管區(qū)鼻側(cè)及下方周圍數(shù)個(gè)點(diǎn)狀不規(guī)則的強(qiáng)自發(fā)熒光。自訴院外復(fù)查梅毒血清學(xué)檢查(-)。

3 討論

1990年,Gass等用“急性梅毒性后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎”來(lái)描述黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)周圍大的、黃色,圓形或卵圓形的鱗狀色素上皮層的病變。該病變被認(rèn)為是二期梅毒確診標(biāo)志。本例患者左眼患病時(shí),表現(xiàn)為典型的黃斑區(qū)黃色盾鱗狀病灶。近年,國(guó)外學(xué)者觀察到急性梅毒性后極部盾鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎OCT早期表現(xiàn)為漿液性的視網(wǎng)膜脫離、IS/OS和RPE緊密連接不連續(xù)、RPE不規(guī)則結(jié)節(jié)狀高反射和底層脈絡(luò)膜點(diǎn)狀高反射,眼底AF則表現(xiàn)為病變區(qū)域的高熒光或局部強(qiáng)熒光,炎癥緩解期的特征性表現(xiàn)為不規(guī)則的強(qiáng)自發(fā)熒光。有學(xué)者認(rèn)為梅毒性后部葡萄膜炎的FA以視網(wǎng)膜血管炎癥為主。患者的眼底表現(xiàn)、血清學(xué)檢查和熒光血管造影等均支持梅毒相關(guān)眼底病變的診斷。雖然患者兩眼發(fā)病時(shí)間不一,病情程度不一;但從FA及AF可以看出左眼視盤及視網(wǎng)膜已有輕微炎癥改變,因筆者臨床經(jīng)驗(yàn)不足,首次就診未重視左眼病變,導(dǎo)致了首次誤診。血清學(xué)檢查是確診梅毒的重要指標(biāo),但傳統(tǒng)的分析技術(shù)又有其局限性。Sea AC等發(fā)現(xiàn)免疫印跡法在檢測(cè)梅毒螺旋體抗原性更敏感、特異、方便和便宜。并且免疫印跡法可代替梅毒傳統(tǒng)的篩選和診斷試驗(yàn)。但現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還未采用免疫印跡法檢查梅毒螺旋體檢測(cè)。我院使用的梅毒分析技術(shù)為化學(xué)發(fā)光法和甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn),這兩種試驗(yàn)未能對(duì)梅毒抗原進(jìn)行定量測(cè)量,不能對(duì)血清愈后進(jìn)行評(píng)估。眼梅毒確診后,應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查,筆者遺漏了此項(xiàng)檢查。

圖2 為患者2013年1月9日的雙眼眼底彩照，OCT、FA及AF圖像

圖3 為患者2013年3月1日的眼底彩照，F(xiàn)A及AF圖像

青霉素是西醫(yī)治療梅毒的首選藥物。目前美國(guó)疾病防控中心推薦使用水劑青霉素G治療眼梅毒,劑量為每日1800～2400萬(wàn)單位靜脈滴注,每次300～400萬(wàn)單位,間隔4小時(shí),持續(xù)10～14天。在抗生素使用下,局部、眼周和/或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療可減輕梅毒相關(guān)炎癥。筆者在治療此病時(shí),因首次誤診,未使用青霉素,而治療左眼時(shí),青霉素G每日用量不足。兩次治療都使用了糖皮質(zhì)激素,在一定程度上減輕了梅毒引起的炎癥反應(yīng)。但也有報(bào)道稱單獨(dú)使用強(qiáng)的松治療本病可導(dǎo)致病變的加重,左眼病情加重不排除與糖皮質(zhì)激素使用有一定的關(guān)系。

本例患者首次治療梅毒相關(guān)眼底病療效佳,這與口服中藥及針灸治療密切相關(guān)。患者首次住院辨證為氣血虧虛,濕熱蘊(yùn)結(jié)。濕熱毒邪循經(jīng)上犯,神光不能發(fā)越,則視物不清;濕熱蘊(yùn)脾,則納差。舌紅苔黃膩,脈細(xì),為氣血虧虛,濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)。方中北沙參、麥冬、山藥補(bǔ)益氣陰,枸杞養(yǎng)血明目以扶正,五味子收斂氣陰,菊花,夏枯草,茺蔚子清肝明目,浙貝清泄里熱,茯苓、澤瀉、薏苡仁滲濕泄熱,丹參清熱消斑以驅(qū)邪,石菖蒲開(kāi)竅明目,雞內(nèi)金健脾活血。第二次住院時(shí),辨證為氣血兩虛,治療以補(bǔ)益氣血,開(kāi)竅明目。方中太子參、白術(shù)益氣,當(dāng)歸、川芎、赤芍補(bǔ)血調(diào)血,石菖蒲、細(xì)辛開(kāi)竅明目,蜈蚣、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)驅(qū)邪,茯苓滲濕,佐以銀花藤清熱解毒,甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語(yǔ)

患者故意隱瞞冶游史,筆者臨床經(jīng)驗(yàn)不足以及雙眼病變程度的不同導(dǎo)致了首次誤診。首次誤診后,未使用青霉素治療情況下,患者右眼的視力由0.15上升到出院時(shí)的0.8,并且皮疹消退,說(shuō)明中藥和針灸在治療梅毒眼底病有一定的療效?；颊唠m視力預(yù)后良好,但筆者在診斷和治療過(guò)程中有著許多的不足。由此提示：在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中,醫(yī)者應(yīng)重視病史的采集和每一個(gè)微小的影像學(xué)改變,不明原因的眼部炎癥病變都應(yīng)該做梅毒、艾滋等檢查以排除特殊感染,以減少誤診率。2)臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)?；仡櫡治霾v資料,查詢國(guó)內(nèi)外資料,自我糾錯(cuò),提高自己的臨床能力。

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