王莉 楊勛 姜凡

1 病例介紹

患兒:男,12歲,因“左眼外傷玻切術(shù)后1+月,右眼紅痛,視力下降7天”于2013年3月12日到院就診。1+月前患兒被樹(shù)枝彈傷左眼,即感視力下降、眼紅痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“左眼球清創(chuàng)縫合術(shù)”,3+天后至醫(yī)院在全麻下行“左眼內(nèi)鏡下眼內(nèi)探查+玻切+網(wǎng)膜復(fù)位+激光+注油+玻璃體腔取樣+異物取出術(shù)”,術(shù)后左眼視力仍差(HM)。 入院7天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼紅、痛,視力嚴(yán)重下降。就診時(shí)專(zhuān)科檢查:視力:右眼FC/30cm,左眼HM/眼前50cm,右眼球結(jié)膜混合充血,角膜水腫,KP(-),前房深正常,Tyn(+++),較多浮游細(xì)胞,虹膜紋理不清,部分后粘連,瞳孔欠圓,玻璃體明顯混濁,隱約見(jiàn)視盤(pán)充血、水腫,邊界欠清,視網(wǎng)膜靜脈輕度迂曲,上方周邊視網(wǎng)膜散在多處黃白色類(lèi)圓形病灶,約1/5PD大小(圖1、2)。左眼眼瞼輕腫脹,結(jié)膜輕度混合充血,角膜中央大片白斑,于周邊查見(jiàn)KP(-),前房深正常,Tyn(+),虹膜部分缺損,瞳孔不圓,晶狀體未見(jiàn),余眼內(nèi)情況窺不清(圖3)。IOP:R 11mmHg L 15mmHg。眼B超:右眼玻璃體暗區(qū)見(jiàn)細(xì)帶狀回聲,與球后壁相連,后運(yùn)動(dòng)(+),球壁較1+月前檢查明顯增厚;左眼玻璃體暗區(qū)回聲擴(kuò)大。FFA熒光造影:右眼動(dòng)靜脈充盈時(shí)間正常,早期后極部多處點(diǎn)狀高熒光區(qū),隨造影逐漸滲漏、擴(kuò)大,上方周邊部多處點(diǎn)狀高熒光區(qū),后期不消退,后期視盤(pán)高熒光,邊界欠清,左眼晚期模糊可見(jiàn)片狀高熒光。既往否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史;否認(rèn)心臟病糖尿病,高血壓病病史;無(wú)脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風(fēng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的改變耳鳴和聽(tīng)力下降等全身改變。診斷為“1、雙眼交感性眼炎2、左眼穿通傷角膜縫合、玻璃體切割術(shù)后3、左眼無(wú)晶體眼4、左眼硅油眼”。入院后予以全身及局部激素、散瞳治療。

圖1 眼底模糊,視盤(pán)色充血、水腫,邊界欠清,靜脈迂曲

2 討論

交感性眼炎(sympathetic ophthalmia,SO)是在一眼穿通性外傷或內(nèi)眼手術(shù)后雙眼發(fā)生慢性或亞急性非壞死性肉芽腫性葡萄膜炎癥,臨床較為罕見(jiàn),90%以上由穿通傷及內(nèi)眼手術(shù)引起,少數(shù)見(jiàn)于眼內(nèi)惡性黑色素瘤組織壞死、角膜潰瘍穿孔、睫狀體冷凝或光凝、眼球摘除術(shù)等。文獻(xiàn)報(bào)道有發(fā)生在傷后短至5天的,也有長(zhǎng)達(dá)60+年的,絕大多數(shù)發(fā)生在傷后或術(shù)后2周～1年內(nèi),2～8周為危險(xiǎn)期[1]。本病確診的依據(jù)是病理組織學(xué)依據(jù),但是由于該病為嚴(yán)重致盲性眼病,必須早期診斷,及時(shí)搶救,而且等待病理結(jié)果時(shí)間長(zhǎng),多數(shù)學(xué)者不主張對(duì)刺激眼進(jìn)行手術(shù)摘除,病理組織難以獲取,故多不強(qiáng)調(diào)病理診斷。臨床多根據(jù)患者刺激眼既往穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)等病史,一旦發(fā)現(xiàn)交感眼有前段或后段的葡萄膜炎癥體征,尤其是傷后八周內(nèi),即可做出SO的臨床診斷[2]。眼底血管造影對(duì)SO 的臨床診斷很有幫助,但治療后熒光素眼底血管造影顯示的典型表現(xiàn)可以明顯轉(zhuǎn)好,但吲哚菁綠血管造影(ICGA)顯示的表現(xiàn)可無(wú)明顯變化,提示I C G A 可更客觀(guān)地反映交感性眼炎診治情況[3]。B超可以評(píng)估脈絡(luò)膜的增厚程度。該病例有明確刺激眼穿通傷及玻璃體切割手術(shù)史,交感眼于8周內(nèi)發(fā)病,FFA及B超均符合交感性眼炎的表現(xiàn),且排除了其他可能引起肉芽腫性葡萄膜炎的疾病,可以確診為雙眼交感性眼炎。

圖2 箭頭所指為周邊黃白色病灶

圖3

對(duì)該病的防治,一般認(rèn)為對(duì)眼外傷作妥善處理可一定程度預(yù)防SO的發(fā)生,如仔細(xì)清創(chuàng)縫合,不使組織嵌頓;眼內(nèi)異物須盡可能取出。既往多認(rèn)為預(yù)防SO 的經(jīng)典方法是在傷后2 周內(nèi)摘除受傷眼,但即使保留受傷眼,SO 仍較為罕見(jiàn),且有學(xué)者認(rèn)為眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出術(shù)并不能預(yù)防SO的發(fā)生、發(fā)展,眼球摘除術(shù)時(shí)的擠壓可能使自身抗原返流入血液或淋巴而導(dǎo)致SO的發(fā)病[4，5]。但對(duì)于外傷眼有大量視網(wǎng)膜組織脫出,或傷后炎癥不可能控制,已無(wú)功能行傷眼摘除送病檢,以獲得有價(jià)值的臨床依據(jù),術(shù)后需加強(qiáng)健眼的隨訪(fǎng)[6]。而在治療方面,一旦發(fā)生SO,必須給予藥物治療,以全身激素治療為主,免疫抑制劑、生物調(diào)節(jié)劑、局部用藥為輔[5]。而目前內(nèi)眼手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步使得以前不可能獲救的傷眼也能挽回部分視功能,部分患者交感眼的遠(yuǎn)期視力甚至可能低于刺激眼,且此時(shí)刺激眼摘除已無(wú)助于SO的演變,故對(duì)已經(jīng)發(fā)生SO的患者,刺激眼是否摘除應(yīng)慎重。失明的刺激眼,可選擇眼內(nèi)容物剜出術(shù)或眼球摘除術(shù),并做病理組織檢查,有助于明確診斷;有殘存視力的應(yīng)保留[2]。

[1] 張惠蓉主編:眼底病圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:565.

[2] 李鳳鳴主編:中華眼科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2004,2:1988-1990.

[3] 宮媛媛，王衛(wèi)峻，嚴(yán)正，等.交感性眼炎的熒光素眼底血管造影和吲哚菁綠管造影觀(guān)察[J].臨床眼科雜志,2005,13(5):387-389.

[4] 高新宇,齊琳鑫,張萍.眼球摘除術(shù)后交感性眼炎一例[J].眼科研究,2009,27(5):390.

[5] 王海燕,李彬,孫憲麗.交感性眼炎臨床相關(guān)因素的分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(4).232-234.

[6] 孔祥梅,孫興懷.病理診斷在先的交感性眼炎1例[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2002,20(11):847.