安 娜 劉成源

近視（中醫(yī)稱之為能近怯遠(yuǎn)）是指因為眼軸過長或屈光力相對過強，在調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)的屈折后，焦點在視網(wǎng)膜之前，即遠(yuǎn)距離物體，不能清晰地在視網(wǎng)膜上成像。 這種屈光狀態(tài)，稱為近視眼〔1〕。 近視眼是目前全球發(fā)生率最高的屈光不正。 據(jù)中國美國澳大利亞合作開展的防治兒童近視研究項目前期調(diào)查顯示〔2〕，我國近視發(fā)生率為33%，已經(jīng)達(dá)到世界平均水平22%的1.5 倍，而近視高發(fā)群體青少年近視發(fā)病率則高達(dá)50%～60%。 在7～17歲的青少年近視患者中，其發(fā)生率隨年齡的增長和年級的升高逐漸增加，成為危害青少年健康的最突出問題。 肝竅學(xué)說從屬于中醫(yī)臟腑學(xué)說，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，專論肝與眼的特殊關(guān)系，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷補充和提煉, 成為中醫(yī)眼科基礎(chǔ)理論中的重要分支,指導(dǎo)著眼科疾病的診治。 將肝竅學(xué)說理論應(yīng)用于防治青少年近視，以肝為中心進(jìn)行辨證論治，具有堅實的理論基礎(chǔ)和廣闊的發(fā)展空間。

關(guān)于眼與臟腑之間的密切關(guān)系，《靈樞·大惑論》早有深刻論述，謂“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中?！闭f明眼的功能是五臟六腑之精氣不斷上行輸注的結(jié)果。 《太平圣惠方·眼論》曰：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生，諸臟既安，何輒有損。 ”明確地指出了臟腑功能紊亂可致眼病的發(fā)生。而在諸臟中，肝與眼及近視的發(fā)病關(guān)系最密切。

1 肝竅學(xué)說的生理基礎(chǔ)

《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”。 《靈樞·五閱五使》曰：“五官者,五臟之閱也”、“目者，肝之官也”即眼為體內(nèi)肝臟和外界相通的竅道，肝開竅于目，目為肝之外候?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。 ”肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣，肝氣可直達(dá)眼竅，使目得養(yǎng)。 《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”強調(diào)了只有肝氣沖和條達(dá)，目始辨色視物。 《素問·五臟生成篇》 曰：“肝受血而能視。”《審視瑤函·目為至寶論》曰：“肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！币饧锤沃鞑匮?，雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但尤以肝血的濡養(yǎng)為要。從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)看，肝脈上連目系，《靈樞·經(jīng)脈》謂：“肝足厥陰之脈，……連目系”通觀十二經(jīng)脈唯有肝脈是本經(jīng)直接上連目系。 肝脈能溝通表里，運行氣血，保障眼的正常生理功能。另外，肝主筋，為罷極之本，其精上榮于目，而旁通于耳，以木為德，故其體柔和而升，虛則目無所見。 由此可見，肝主筋的生理功能對維護(hù)正常視功能具有重要作用， 可以保證眼肌運動的抗疲勞性。

2 以肝膽為中心論治

青少年近視的發(fā)病基礎(chǔ)首先是氣血失調(diào)。《銀海精微》載：“問曰：能近視不能遠(yuǎn)視者，何也？ 答曰：血虛氣不足也?！薄吨T病源候論》認(rèn)為本病乃“勞傷腑臟，肝氣不足，兼受風(fēng)邪。”肝之藏血為養(yǎng)目之源，若勞神過度、過用目力，暗耗真血，將對視力有損。 張景岳說：“久視傷血，則勞神，故傷血?！敝斓はf：“神勞傷肝血不足。 ”《千金方》指出：“其讀書、博奕等過度患目者，名曰肝勞。 ”《醫(yī)學(xué)入目》謂：“讀書針刺過度而（目）痛者，名曰肝勞。但須閉目調(diào)護(hù)?！薄案蝿凇奔船F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的近視早期亞健康狀態(tài)——視疲勞，久視勞心傷神，耗氣損血，目中經(jīng)絡(luò)澀滯，勞瞻竭視，筋經(jīng)張而不馳，肝腎精血虧耗，精血不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司所致。 《審視瑤函》〔3〕中述：“肝中升運于目輕靈之血，乃滋絡(luò)之血也，此血非肌肉間混濁易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真”說明肝血的濡養(yǎng)之功不可替代。

《諸病源候論》指出：“夫目是五臟六腑之精華，宗脈之所聚，肝之外候也。 腑臟虛損，為風(fēng)邪痰熱所乘，氣傳于肝，上沖于目，故令視瞻不分明，謂之茫茫也。凡目病，若肝氣不足，兼胸膈風(fēng)痰勞熱，則目不能遠(yuǎn)視，視物則茫茫漠漠也?！庇衷唬骸澳坎荒苓h(yuǎn)視者，由目為肝之外候，腑臟之精華，若勞傷腑臟，肝氣不足，兼受風(fēng)邪，使精華之氣衰弱，故不能遠(yuǎn)視。 ”肝主疏泄，條達(dá)情志，肝之疏泄功能正常，七情調(diào)暢，氣血和平，目始視物清晰。但怒為肝志，肝氣易郁，氣機不暢則血行阻滯，津液不行?！睹貍餮劭讫埬菊摗罚骸澳坎荒苓h(yuǎn)視者何也？ 答曰：此乃榮傷于五臟六腑之間，目者肝之外使，風(fēng)邪客之，使精華之府衰弱。肝氣不足，則不能遠(yuǎn)視也。宜用蟬花散?！笨梢姼螝獬涫l達(dá)，目得視遠(yuǎn)。

膽的生理功能對視力的影響亦不可忽視，肝膽相表里，肝臟與膽腑相合，互為表里。 所謂膽汁者乃藏于膽內(nèi)清凈之液，由肝之精氣所化生。神膏乃眼中之玻璃體，為膽汁所養(yǎng)，眼之能視，膽起著重要的作用。

通光脈道之玄府閉塞也能形成近視，所謂“玄府”，即劉完素所言：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜……乃氣出入升降之門戶也。有所閉塞者，不能為用也。 若目無所見，耳無所聞…悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕，故知熱郁于目，則無所見也。 故目昏者，至近則轉(zhuǎn)難辨物。 ”明初醫(yī)家樓英編著的《醫(yī)學(xué)綱目》一書在論述目病時指出：“誠哉河間斯言也，目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利。 故先賢治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黃連等藥入肝，解肝中諸郁。 蓋肝主目，肝中郁解，使目之玄府通利而明矣。 故黃連之類解郁熱也；椒目之類解濕熱也；茺蔚之類解氣郁也；蔓菁下氣通中，理亦同也，凡此諸劑，皆治氣血郁結(jié)目昏之法，而河間之言，信不誣也。 ”可見玄府、通光脈道皆與肝膽有關(guān)，目為肝竅，若致病因素阻隔肝膽脈道，致肝氣郁滯，或肝膽濕熱，玄府幽深之源郁遏，通光之竅遂閉，神光郁遏而發(fā)生近視。

從傳統(tǒng)中醫(yī)對近視的認(rèn)識看，五臟六腑之精運化不足，不能上濡目而成近視。 火在目而為神光，肝氣郁結(jié)，心陽不足，神光不得發(fā)越而不能視遠(yuǎn)。 肝主筋，脾主肉，過用目力，勞傷筋肉，可致睫狀肌痙攣而促進(jìn)屈光度加深。 肝主藏血，腎主藏精，先天稟賦不足，工作學(xué)習(xí)環(huán)境不佳，并勞瞻竭視，過耗目力，而致“久視傷血，肝血腎精耗傷，不能養(yǎng)目，神光衰微，而致視物昏花”。 總之，青少年近視的發(fā)病主要責(zé)之肝膽，與心脾腎三臟亦有關(guān)。

3 關(guān)于中醫(yī)防治青少年近視的思考

盡管眼球近視性變化機制尚不清楚, 但目前有證據(jù)表明多種藥物可阻止近視進(jìn)展, 包括M 受體拮抗劑如阿托品〔4〕。阿托品作為M 受體阻滯劑，已基本明確具有延緩近視進(jìn)展的作用，但其有嚴(yán)重的毒副作用，如瞳孔散大、調(diào)節(jié)麻痹、畏光等，使其應(yīng)用受限。 臨床上觀察〔5〕用不同濃度阿托品治療近視，發(fā)現(xiàn)其療效與毒副作用是平行的，不可能得到療效確切又無毒副作用的藥物濃度。應(yīng)用肝竅學(xué)說理論，從調(diào)理肝臟入手是防治青少年近視眼的重要手段之一,以肝臟為中心進(jìn)行辨證論治為防治青少年近視提供了新的思路。

著名中醫(yī)眼科專家唐由之教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出從肝論治能近怯遠(yuǎn)，制定防治青少年近視的防近協(xié)定處方（遠(yuǎn)志、石菖蒲、青葙子、白芍、黃芪等），選用的中藥多入肝膽經(jīng)，從而起到養(yǎng)肝調(diào)血柔筋，健脾益氣升陽之功效。 在臨床應(yīng)用中效果頗佳。我們推測其作用機理可能與中藥通過經(jīng)絡(luò)傳輸、使眼局部毛細(xì)血管擴張、改善循環(huán)、協(xié)調(diào)平衡屈光系統(tǒng)、舒展痙攣的睫狀肌、加強眼肌功能、改善視網(wǎng)膜功能、使脈絡(luò)膜血流加快等有關(guān)，但具體作用于哪一個環(huán)節(jié)，目前尚缺乏研究數(shù)據(jù)的支持，有待做進(jìn)一步研究。

綜上，青少年近視的病因病機復(fù)雜，除眼部不適外，常伴有全身癥狀，因此對其的治療不可拘泥于某臟腑，應(yīng)從中醫(yī)整體觀出發(fā)，重視肝在青少年近視發(fā)生中的重要性，并針對具體的青少年近視群體及癥狀表現(xiàn)，靈活辨證調(diào)理。

[1] 張效房，廖樹森.新編臨床眼科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1996：189.

[2] 謝祥勇.兒童近視的中西醫(yī)防治進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，5（2）：80-82.

[3] 唐由之，肖國士.中醫(yī)眼科學(xué)全書[M].第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[4] 瞿佳.堅持防治近視研究的正確方向[J].中華眼科雜志，2003，39（6）：321-322.

[5] 胡誕寧.假性近視是否常見及能否治療[J].眼科，2006，15（1）：11-12.