王彤云

眼底出血是許多眼?。ㄈ缫暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?，視盤(pán)血管炎，年齡相關(guān)性黃斑變性，中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，高度近視黃斑變等）和全身?。ㄈ缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變，高血壓性視網(wǎng)膜病變以及腎性視網(wǎng)膜病變，白血病，貧血等）的共同表現(xiàn)?；颊咄庋鄱撕茫X(jué)視物模糊，或眼前黑影飄動(dòng)、有物遮擋，甚則失明。不同病因?qū)е碌难鄣壮鲅?，治法不同，療效各異。若能早期診斷，積極治療，則多數(shù)患者可以提高視力，從而降低致盲率〔1〕。本文主要探討眼底出血的中醫(yī)辨證論治。

【辨證】

古人限于當(dāng)時(shí)的條件，無(wú)法窺視眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，故對(duì)瞳神內(nèi)無(wú)氣色、形態(tài)改變的眼底出血，只能憑自覺(jué)癥狀來(lái)命名。根據(jù)出血多少及對(duì)視力的影響程度，一般歸屬于“視瞻昏渺”，“云霧移睛”，“暴盲”等范疇。

中醫(yī)認(rèn)為眼底出血的發(fā)生與臟腑、氣血失調(diào)關(guān)系密切，尤與心肝脾關(guān)系最大。瞳神稱水輪，內(nèi)應(yīng)于腎，肝開(kāi)竅于目，肝腎同源，心主血脈藏神，足厥陰肝經(jīng)及手少陰心經(jīng)均與目系有聯(lián)系，肝主藏血，脾主統(tǒng)血。因此，視功能的發(fā)揮離不開(kāi)精血的濡養(yǎng)和心神的支配。心火亢盛，薰灼脈絡(luò)，血受熱迫，破絡(luò)而出；肝不藏血，血液外溢，或肝失疏泄，氣行逆亂，或肝郁化火，火性炎上，血隨氣上，迫血妄行；脾虛氣弱，不能統(tǒng)攝血液，血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，均可導(dǎo)致眼底出血。此外，肝腎陰虧，虛火上炎，灼傷脈絡(luò)，撞擊傷目，眼內(nèi)脈絡(luò)受損，均可導(dǎo)致出血。

一般而言，視網(wǎng)膜出血早期，血斑顏色成片，或呈火焰狀，位于淺層者，或視網(wǎng)膜前出血，多屬火熱灼絡(luò)，迫血妄行，血溢絡(luò)外所致；視網(wǎng)膜上少量的反復(fù)出血者，以陰虛不足，虛火上炎居多；視網(wǎng)膜出血，血斑顏色暗紅，呈小片狀，或圈點(diǎn)狀，位于深層者，多屬瘀熱在里，灼傷脈絡(luò)所致；視網(wǎng)膜新、舊血斑雜混，反復(fù)出血者，伴有視網(wǎng)膜靜脈極度充盈、紆曲怒張呈紫紅色，多因血瘀所致，或因脾氣虛弱、統(tǒng)攝失職，或陰虛火旺、虛火上炎，氣血兩虛、血不循徑，或過(guò)用寒涼之品，寒凝血滯所致；視網(wǎng)膜出血日久，血斑顏色暗紅，或呈白色機(jī)化斑者，多為氣機(jī)失利，氣滯血瘀，血凝不行，郁結(jié)不散，郁而成積所致。局部辨證對(duì)于全身無(wú)證可辨的眼底出血尤為重要。

【施治】

眼底出血的治療，可按一般的血證治療原則，塞流（止血），澄源（求因），固本（益氣養(yǎng)血）。但具體應(yīng)用又有不同之處，因?yàn)檠鄣壮鲅龇e于眼內(nèi)，其出路僅靠眼內(nèi)的脈絡(luò)慢慢吸收，瘀滯現(xiàn)象明顯，多以祛瘀為要。血止后，即應(yīng)掌握好活血化瘀的時(shí)機(jī)，另外加用軟堅(jiān)散結(jié)之法，才能達(dá)到滿意的效果。治療的一般規(guī)律〔2〕是：出血期以涼血止血活血為主，出血靜止后，采用活血化瘀之法，當(dāng)瘀滯形成，采用破血逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之法，病至后期，多采用攻補(bǔ)兼施治之。在活血化瘀中加益氣或滋養(yǎng)肝腎之藥物進(jìn)行治療。

不同病因?qū)е碌难鄣壮鲅?，治療原則也有不同。如視網(wǎng)膜靜脈阻塞的關(guān)鍵是血管阻塞而致出血，阻塞屬瘀，離經(jīng)之血亦是瘀，總為血瘀證，化瘀通脈應(yīng)貫穿治療始終。但致瘀有各種原因，亦當(dāng)審因論治〔2〕。而視網(wǎng)膜靜脈周?chē)撞∫蛑饕腔馃釀?dòng)血，故治火即是治血。論治時(shí)，要注意止血勿使留瘀，消瘀勿使再出血。既要及時(shí)制止出血，更要促其積血盡快消散。因本病易于反復(fù)出血，活血藥的應(yīng)用宜慎重，與靜脈阻塞的論治不同。

另外由全身病變導(dǎo)致的眼底出血，治療則要兼顧全身。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的并發(fā)癥，首先必須治療糖尿病，只有血糖得到控制，眼底出血才有可能控制。眼科治療當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合〔2〕，針對(duì)出血、滲出、水腫及微循環(huán)障礙等幾方面。多從陰虛火旺、脾虛氣弱、氣陰兩虧、腎陰虧虛、離經(jīng)之血便是瘀等方面論治。其它以此類(lèi)推。

【用藥】

眼底出血早期，視力繼續(xù)下降，眼底檢查有新鮮出血者，治療當(dāng)以止血為要，并根據(jù)不同的病因選擇不同的止血藥。涼血止血藥適用于血熱妄行之出血，常用的藥物有旱蓮草，白茅根、槐花、側(cè)柏葉、大薊、小薊等；收斂止血藥用于各種新鮮出血，血熱妄行之出血須配涼血止血藥同用，常用的藥物有仙鶴草、白芨等；化瘀止血藥適用于瘀血阻滯而致的眼底出血，常用的藥物有蒲黃、茜草、三七等。止血的同時(shí)須防留瘀，即所謂“止血不留瘀”〔3〕，可酌加行氣之品，如川芎，郁金等。

血止后及時(shí)給予活血化瘀?；钛鏊幘哂行醒㈧铕?、消腫等作用，適用于血滯或血瘀所致的眼底出血久不吸收等，常用的藥物有川芎、丹參、紅花、桃仁、蘇木、澤蘭、牛膝、茺蔚子、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、穿山甲、郁金，莪術(shù)、三棱等。這些藥物有改善微循環(huán)、改善血液流變性，擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、增加血管通透性、抑制血小板聚集、抗血栓、降血脂、抗炎，鎮(zhèn)靜、提高耐缺氧能力、促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，抗動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)免疫功能、抑菌等作用?；钛獣r(shí)須配伍行氣、理氣藥物，如枳殼，木香，厚樸、青皮、香附等，達(dá)到氣行則血行。

瘀血日久，可選用溫經(jīng)消散之品，如肉桂，桂枝，細(xì)辛，炮姜，用量3～6克，以達(dá)到血得溫則行之功?；钛鲋芬缀膫龤?，后期宜多用益氣之品，如加用參、芪之類(lèi)，以達(dá)到益氣活血之功，即所謂“活血不傷正”〔3〕。

總之，眼底出血的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而循序漸進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)者要辨證施治，辨病與辨證相結(jié)合，并且不同時(shí)期出血治療用藥不同；患者要充分認(rèn)識(shí)眼底出血是一個(gè)嚴(yán)重影響視力的疾病，不治或失治可能導(dǎo)致失明，因此要有較好的依從性，遵循醫(yī)囑，積極配合。醫(yī)患雙方要共同努力，以提高視力，降低致盲率。

[1]劉瑞斌.中醫(yī)辨證施治眼底出血臨床分析[J].光明中醫(yī)，2012，27（2）：268-269.

[2]白世淼.中醫(yī)辨治眼底出血的思路及臨床用藥探析[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2010，20（3）：176-177.

[3]黃云飛.分期論治眼底出血 80 例[J].光明中醫(yī)，2010，25（6）：974-975.