馮彥清 楊 珺 陳 潞 陳佩媛 姚 林 姚秋雯 陳 潔 陳 瑤

隨著白內(nèi)障摘出與人工晶狀體手術(shù)的普遍開展，白內(nèi)障術(shù)后的遲發(fā)型眼內(nèi)炎的報道日益增多，越來越受到人們的關(guān)注，對該并發(fā)癥的治療一直是業(yè)內(nèi)棘手的問題。 我們遇到1例“白內(nèi)障術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎”的患者拒絕創(chuàng)傷性診治，采用中西醫(yī)結(jié)合治療收到滿意效果。 報告如下。

患者，龐xx，男，78 歲，術(shù)前診斷：左眼糖尿病性白內(nèi)障。有“糖尿?。ㄑ强辗?.3mmol/L）、腎功能不全（輕度）”史。 術(shù)前檢查：視力右眼0.5，左0.3, 晶狀體混濁，左眼底黃斑區(qū)散在黃白色硬性滲出。2011 年8 月11 日成功接受了“左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)”治療，術(shù)后情況良好，左眼裸眼視力0.6，眼內(nèi)清晰，眼底同前，次日出院。 術(shù)后第6 d 出現(xiàn)左眼視力下降、輕微眼酸、異物感。 復(fù)診：視力左0.2，上方球結(jié)膜充血，角膜透明，房水清，Tyndall+，擴(kuò)瞳下檢查，瞳孔圓，人工晶狀體清晰，位正，前節(jié)玻璃體霧狀渾濁，眼底同前；血常規(guī)正常。疑診：白內(nèi)障術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎。治療繼續(xù)應(yīng)用“妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液，滴左眼，4 次/日；復(fù)方托品卡胺（美多麗）滴眼液，點左眼，1 次/日；加用“生理鹽水250 ml+頭孢替安3 g，靜脈點滴，1 次/日”，用藥5 d 后（術(shù)后第11 d），情況漸好轉(zhuǎn)，視力0.5，玻璃體內(nèi)混濁好轉(zhuǎn)。 專家會診建議：停止全身用藥，繼續(xù)局部用藥。 觀察5 d 后（術(shù)后第16 d），病情反復(fù)，術(shù)眼視力降為0.1，前房清，玻璃體混濁加重，眼底如前，血常規(guī)正常。 疑診：痤瘡丙酸桿菌感染性眼內(nèi)炎。 患者拒絕創(chuàng)傷性診斷和治療，再次采取靜脈滴注抗生素（方案同前），治療2 d，效果不明顯，調(diào)整抗生素方案為：頭孢替安2 g， 靜脈點滴，2 次/日, 局部用藥增加 “可樂必妥滴眼液”。 請中醫(yī)科會診配合治療，依據(jù)“肝開竅于目之原理”，輔助運用“清利肝膽濕熱的方法”，進(jìn)行辨證論治，口服中藥湯劑黨參30 g,瓜蔞皮30 g，珍珠母30 g，炒黃連3 g，煨木香15 g，白蒺藜5 g，三七3 g，玉竹15 g，接骨木30 g，丹參15 g，煨葛根15 g，玉蝴蝶3 g，連翹10 g，每日1 劑，分2 次服。監(jiān)測腎功能。 連續(xù)用藥第5 d（術(shù)后第23 d），病情開始好轉(zhuǎn)，術(shù)眼視力恢復(fù)至0.6，第二次抗生素方案共持續(xù)10 d 停止應(yīng)用。中醫(yī)中藥連續(xù)治療3 個月。 病情保持穩(wěn)定，視力左0.6，前房清，瞳孔擴(kuò)大后見前囊膜呈白色增厚狀，人工晶狀體透明，前節(jié)玻璃體透明，眼底同前，OCT 未見明顯異常。 至今，未再反復(fù)。

討論

細(xì)菌感染性眼內(nèi)炎多發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)后1 d 至3 個月，根據(jù)發(fā)生時間的不同，分為急性感染性眼內(nèi)炎、亞急性感染性眼內(nèi)炎和慢性感染性眼內(nèi)炎。 主要的致病菌包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌和桿菌，以及痤瘡丙酸桿菌和真菌等〔1〕。痤瘡丙酸桿菌大量存在于上下睫毛根部〔2〕。 1986 年Meisler等〔3〕報道了白內(nèi)障術(shù)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)的慢性肉芽腫性葡萄膜炎，厭氧菌培養(yǎng)及電鏡檢查證實為P.acnes 感染。P.acnes 嗜好晶狀體囊，因晶狀體囊與外界隔絕，具有厭氧菌生長所需的乏氧環(huán)境，適宜其緩慢生長。 痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes，P.acnes）所引起的慢性眼內(nèi)炎是公認(rèn)的白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥，也是厭氧菌性眼內(nèi)炎中最常見的一種慢性眼內(nèi)炎。P.acnes 是革藍(lán)陽性、無芽孢的多形桿菌，在培養(yǎng)基內(nèi)生長非常緩慢，易致病情遷延和反復(fù)。

痤瘡丙酸桿菌眼內(nèi)炎的臨床特征為在晶狀體周邊囊袋內(nèi)可見白色斑塊。在本病例報道中，患者的體征與此相似。在患者拒絕創(chuàng)傷性診斷前提下，缺乏實驗室指標(biāo)，這時，廣譜抗生素往往成為首選，抗生素的副作用更易發(fā)生，尤其對體弱多病腎功能不全的老年人，不宜長期使用。 此時“如何選擇既能有效控制病情，又能使抗生素副作用降到最低”成為我們首要解決的問題。 我們對該患者采用中醫(yī)辨證治療，收到理想效果，初步證明，中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障術(shù)后慢性眼內(nèi)炎是一個有效途徑。 該患者病程的治療進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸也支持了“白內(nèi)障術(shù)后慢性眼內(nèi)炎”診斷的成立。

本病例提示，加強術(shù)前消毒工作和對睫毛根部的處理是預(yù)防感染的重要措施，對于身體情況欠佳、拒絕玻璃體切割等創(chuàng)傷治療的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療白內(nèi)障術(shù)后慢性眼內(nèi)炎是一個不錯的選擇，而且也能取得良好的療效。

[1] Montan PG，Korany i G，Se tterquist HE，et al.Endophthalmitis after cataract surgery: Risk factors relative to technique and events of operation and patient history:A retrospective case control study[J].Ophthamlology，1998，105（12）：2171-2177.

[2] 王文吉，趙培全，盧奕.白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的討論[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2003，3（4）：253-254.

[3] Meisler DM， Palestine AG， Vastine DW， et al. Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation[J]. Am J Ophthalmol，1986，102（6）：733-739.