郭曉萍，齊書(shū)英

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）是有效的輔助循環(huán)方法之一，能夠幫助冠心病危重癥患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，降低死亡率。但在IABP使用中，約10%～15%的患者會(huì)出現(xiàn)出血、栓塞、感染及球囊破裂等并發(fā)癥[1]，部分患者躁動(dòng)可致IABP無(wú)法正常工作。而通過(guò)細(xì)致觀察護(hù)理，能幫助患者減少并發(fā)癥，順利通過(guò)置管期，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2011年2月～2012年2月應(yīng)用IABP治療的冠心病危重患者18例，其中急性心肌梗死伴心源性休克5例、急性心肌梗死行PCI術(shù)5例，冠心病復(fù)雜病變介入治療保護(hù)性使用8例。男性10例，女性8例，平均年齡（68±12）歲。

1.2 IABP應(yīng)用方法 經(jīng)左（或右）股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管，根據(jù)患者身高選擇不同大小球囊導(dǎo)管，在導(dǎo)管室透視下放置球囊導(dǎo)管，若床旁放置，測(cè)量胸骨角經(jīng)臍至穿刺點(diǎn)距離，估測(cè)導(dǎo)管置入深度。導(dǎo)管置入后連接Datascope 98型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，以心電圖觸發(fā)模式1:1反搏（心電圖信號(hào)不佳者改用壓力觸發(fā)模式），每小時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管中心腔（肝素5000IU+生理鹽水500ml）。待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24h后考慮逐漸降低反搏比例撤離。拔出導(dǎo)管后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫30min，加壓包扎24h。

1.3 護(hù)理措施與方法

1.3.1 心理護(hù)理 在應(yīng)用IABP前反復(fù)向患者及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，講解術(shù)中如何配合，教會(huì)患者如何放松。

1.3.2 崗前培訓(xùn) 使用前請(qǐng)工程師為所有護(hù)理人員授課，使每位醫(yī)務(wù)工作者掌握IABP的相關(guān)知識(shí)。

1.3.3 IABP監(jiān)測(cè) ①選擇最佳心電圖導(dǎo)聯(lián)：連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極片避免脫落或接觸不良，確保QRS波幅＞0.5mV。②保證傳感壓力腔通暢：每30min 進(jìn)行一次加壓沖管（每次5ml），持續(xù)時(shí)間≥15s，每12h更換1次肝素鹽水，各種導(dǎo)管保持通暢，防牽拉，防打折。③常見(jiàn)報(bào)警及處理方法：常見(jiàn)性報(bào)警和警告性報(bào)警，包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)位置、低反搏壓、氮?dú)獠蛔愕取?/p>

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 體位護(hù)理 應(yīng)用IABP治療患者要絕對(duì)臥床，使用氣墊床，取平臥或半臥位（小于45°），穿刺側(cè)肢體伸直，避免屈髖、屈膝，必要時(shí)使用約束帶，避免導(dǎo)管打折、扭曲，影響反搏。翻身時(shí)給予軸向翻身，1人負(fù)責(zé)穿刺側(cè)肢體，1人負(fù)責(zé)固定各種導(dǎo)管，避免肢體彎曲。骶尾部、足跟部每1h按摩1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.4.2 心電、壓力監(jiān)測(cè) 觀察心率、心律及QRS波變化，注意有無(wú)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或嚴(yán)重心律失常。準(zhǔn)確觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波型變化。

1.4.3 凝血指標(biāo) 每（2～4）h監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間（ACT），據(jù)此調(diào)整肝素用量，使ACT值保持在正常值的（1.5～2）倍，即ACT＞180 s；保持血小板≥150×109/L[2]。觀察有無(wú)出血傾向，如穿刺部位滲血、牙齦出血、咳痰帶血、血尿等。

1.4.4 尿量變化 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量，留置尿管并保持通暢，定期復(fù)查腎功能。

1.4.5 足背動(dòng)脈監(jiān)測(cè) 確定雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)處并做標(biāo)記，半小時(shí)觀察記錄1次雙側(cè)肢體溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若肢體的溫度低，顏色發(fā)白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.4.6 防止感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺處清潔干燥，每天更換敷料一次，如有滲血隨時(shí)更換。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素，防止局部及全身感染的發(fā)生。同時(shí)密切觀察患者體溫及血象變化，如有感染征象，應(yīng)注意排除IABP插管引起的感染，并予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者應(yīng)用IABP的持續(xù)時(shí)間為（1～7）d，術(shù)后（5～15）d出院。

2.2 不良反應(yīng)及處理 共發(fā)生不良反應(yīng)15例（83.3%），①出血并發(fā)癥4例：血腫1例，經(jīng)及時(shí)壓迫包扎處理后好轉(zhuǎn)；穿刺處滲血及皮下瘀斑3例，未予特殊處理自行好轉(zhuǎn)。②球囊管移位2例，通知醫(yī)生及時(shí)重新調(diào)整球囊管位置后好轉(zhuǎn)。③9例患者由于病情重，均有不同程度的躁動(dòng)、氣短和出汗，致電極片接觸不良，引起IABP終止啟動(dòng)。予心理疏導(dǎo)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、及時(shí)更換電極片后IABP恢復(fù)正常。

3 討論

IABP的應(yīng)用極大提高了重癥心血管患者的生存率，但并發(fā)癥問(wèn)題仍很突出，發(fā)生率約為11.1%～30%[3,4]。IABP能否改善患者預(yù)后與護(hù)理質(zhì)量有很大關(guān)系，本組患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

3.1 注重心理護(hù)理 IABP安裝后患者須嚴(yán)格臥床制動(dòng)，舒適度較差，常導(dǎo)致煩躁情緒。護(hù)理人員應(yīng)適時(shí)關(guān)心體貼患者，盡量為其提供較為舒適的環(huán)境，并注意保護(hù)患者隱私，合理安排家屬陪護(hù)，為患者提供情感支持，消除其緊張恐懼心理，助其順利度過(guò)置管期。

3.2 嚴(yán)格崗前培訓(xùn) 督促護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，做到熟練掌握IABP的工作原理、適應(yīng)證、操作程序、常見(jiàn)報(bào)警原因及處理方法、護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥預(yù)防和處理等內(nèi)容，以保證對(duì)患者實(shí)施有效治療及滿意護(hù)理。

3.3 密切監(jiān)測(cè) ①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測(cè)。②注意導(dǎo)管外露長(zhǎng)度并妥善固定，防止導(dǎo)管移位；定時(shí)肝素鹽水沖洗中央管腔，保證傳感壓力腔通暢；定時(shí)校準(zhǔn)壓力換能器零點(diǎn)，防牽拉，防打折。③出血是IABP較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]，全身肝素化可導(dǎo)致患者凝血功能下降，而球囊反復(fù)充氣放氣還造成血小板破壞、減少，因此必須定時(shí)檢測(cè)凝血指標(biāo)，以保證患者凝血功能在可接受范圍內(nèi)；同時(shí)還應(yīng)注意檢查穿刺部位情況，避免出血及血腫；通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)監(jiān)測(cè)，防止下肢動(dòng)脈缺血和栓塞。④排尿功能是反映循環(huán)的敏感指標(biāo)，因此須準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，保持尿量＞1ml/（kg.h）。⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)翻身、扣背等基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，防止感染。⑥熟練掌握常見(jiàn)故障報(bào)警及處理方法，保證有效反搏。

IABP的有效應(yīng)用依賴于護(hù)理工作的細(xì)致認(rèn)真，通過(guò)對(duì)患者的嚴(yán)格護(hù)理能夠使患者順利度過(guò)置管期，減少各種并發(fā)癥，提高危重癥冠心病患者的搶救成功率。

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