呂 璐 郭承偉

1 虛勞的概念與沿革

虛勞是多種原因引起的五臟氣血不足，元氣虛衰，因虛成損，積損成勞的慢性衰弱性疾病。 中醫(yī)對虛勞的認識經(jīng)歷了漫長過程，《內(nèi)經(jīng)》 雖未提出虛勞的概念，但不乏“勞”、“傷”等論述。 《素問·本論》曰：“人飲食勞倦即傷脾”，《素問·宣明五氣篇》提出“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”的思想，這些論述確立了虛勞的理論基礎。 《難經(jīng)》在“五勞”基礎上提出的“治損之法”成為后世虛勞治療的準繩，即“損其腎者益其精”、“損其脾者調(diào)其飲食”、“損其肺者益其氣”、“損其肝者緩其中”、“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”。 《金匾要略》首次提出了虛勞病的概念，并對其脈象、臨床特點、治療方法和方藥進行詳細描述，提出分五臟補虛，重視補益脾腎，扶正祛邪的治療理念。《諸病源候論》則倡導精氣虧虛為本，氣血凝滯為標，因虛致實的虛勞的理論。自此，虛勞的概念基本得以確立并一直沿用至今。

2 虛勞的成因與虛勞干血

虛勞病因復雜，但總體不外乎先天與后天兩方面因素。先天稟賦不足，體質(zhì)薄弱；后天酒色過度、七情勞倦，或大病久病，失于調(diào)養(yǎng)，傷及五臟·遷延日久，均可導致虛勞損傷。虛勞作為一類慢性虛損性疾病，表現(xiàn)為久虛成損，積損成勞的病變過程。 從臟腑關系上看，虛勞與肺、脾、腎三臟關系最為密切。

虛勞以虛損為主要病機特點，但因虛致瘀是其另一重要病變機制。 虛勞干血是五勞后期形成的一種精血虛極、血癖成積的證候。五臟虛勞表現(xiàn)各有不同，但都可發(fā)展成“干血勞”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。 ”可見，虛勞干血是虛勞發(fā)展到終極階段的重癥，不僅正氣虛極，且因虛生瘀，瘀血內(nèi)阻干結(jié)，具有虛實夾雜，本虛標實之病證特點。

《諸病源候論》秉持了前人精虧為本，血凝為標，因虛致實的虛勞病機觀，對虛勞干血做出了更深刻的闡釋。 提出“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，……腑臟勞傷，血氣俱虛，五臟氣不足，不能榮于目，故令目暗也”以及“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡，故積聚于內(nèi)也”。 其“精髓萎竭”揭示了虛勞病機的關鍵，而“陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡，故積聚于內(nèi)也”則為“虛損生積”說奠定了理論基礎。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變與虛勞干血關系

目為宗脈之所聚，其中血絡纖細幽深，屬“絡”之范疇，故《證治準繩》曰：“內(nèi)有大絡六，中絡八，外有旁支細絡未知其數(shù)，通暢血氣往來以滋于目”〔1〕。 目為精明之官，得血而能視，然目中之血須化為津液神水才能為目所用，確保神光發(fā)越暢通無阻。 《審視瑤函》說：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”〔2〕，這個過程正是通過絡脈滲灌氣血的作用得以實現(xiàn)。 即絡脈滲灌濡養(yǎng)正常，則目中神水滿盈明凈，目在結(jié)構上“輕膜裹水”而明視萬物。 與此同時，為實現(xiàn)津血灌滲，絡中氣血運行必然緩慢。無論邪客絡阻抑或正虛絡阻，均易發(fā)生以瘀滯不暢，引起絡脈瘀滯、絡虛不榮和絡傷出血。

糖尿病（消渴）為虛損性疾病，病程漫長，最終損傷機體正氣， 引起全身多臟器結(jié)構和功能的虛勞性損傷。 糖尿病視網(wǎng)膜病變（消渴目?。┦且砸暰W(wǎng)膜微血管閉鎖性損傷為特征的眼病。本病是在全身虛衰、五臟受損基礎上，發(fā)生的正虛絡阻為主要特征的眼病，所謂“久病入絡”。營衛(wèi)氣血耗傷，不僅推動無力，且絡虛不充，致絡瘀不暢，則見微血管瘤、血絡狹細等異常改變；瘀久不解，血溢絡外則為出血；血不利則為水，津滲絡外，則為水腫；日久釀痰，成為滲出。與通常的氣虛（滯）血瘀不同，由于絡損虛極，不僅瘀血干枯難消，還因干血內(nèi)阻，絡虛不榮造成絡脈自身損傷，表現(xiàn)為血管閉鎖、無灌注以及新生血管（敗絡）等視網(wǎng)膜微血管器質(zhì)性損害。同時，絡傷不僅導致精血不能上榮于目，還使藥物難達病所，使其更加復雜難治。結(jié)合全身虛衰性損傷，使之具有虛勞干血的典型特征和虛勞絡阻的病機特點，為我們從虛勞干血論治消渴目病提供理論依據(jù)。

4 虛勞干血理論在糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中的應用

4.1 確立治則治法

虛勞干血早期以精氣虧虛為主，隨著病情的加重，最終發(fā)展成為干血內(nèi)阻、絡傷不榮的本虛標實重癥。 治療應在補虛祛瘀的基礎上，還需針對“勞”與“干血”確立相應的治則治法。 干血不除，新血不生，絡不得養(yǎng)，則愈加枯敗而成為敗絡。如此不僅五臟愈損，更因絡之滲灌不能而致血難化水，神水不生，目失所養(yǎng)。 然虛勞干血已屬久病，難以速除，加之五臟營衛(wèi)氣血虛衰，故只可緩攻，扶正祛邪是為正治，此乃《金匱》“緩急”之真正含義所在。以此為指導，確立虛勞干血的治療法則，即注重扶正祛邪，通絡緩急，大黃蟅蟲丸是其代表方劑。 該方源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，從其組方配伍規(guī)律看，方中蟅蟲咸寒入血，攻下積血，破瘀通絡，合大黃通達三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、干漆、水蛭、牤蟲、蠐螬活血通絡，消散積聚，攻逐瘀血；黃芩配大黃，清上泄下，共逐瘀熱；桃仁配杏仁降肺氣、開大腸，與活血攻下藥相配有利于祛瘀血而生新；生地黃、甘草、芍藥滋陰補肝腎、養(yǎng)血濡脈、和中緩急；黃芩、杏仁清宣肺氣而解郁熱。 用酒送服，以行藥勢。 諸藥合用以通為補，祛瘀生新，緩中補虛，滋陰潤燥散結(jié)之功，體現(xiàn)了《素問·至真要大論》“急者緩之”、“結(jié)者散之”、“燥者濡之”以及“留者攻之”等思想。

4.2 指導臨床用藥

目中脈絡眾多，以血為本；病邪入絡，多傷血分，故目多絡病。虛勞干血證屬本虛標實，病位在絡?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡”。 臨床用藥在扶正補虛的基礎上，重在治絡，通其血脈，消除瘀血留邪，達到扶正通絡的目的。

4.2.1 補虛首重脾腎：虛勞為五臟氣血虛損成勞，腎為先天之本，脾胃氣血化生之源，故治療上應首重補益腎脾。《理虛元鑒》認為：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”，治療在注重“補腎”的同時，重視“肺、脾”。 腎主固攝，腎氣強，則固攝力強，精氣不外泄。 心為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，故《理虛元鑒》善將茯神、酸棗仁、遠志、五味子等養(yǎng)心安神之品與黃芪、白術、熟地之品合用，增強健脾補腎之功。 由于消渴（目?。┖笃诔１憩F(xiàn)為陰陽兩虛錯綜復雜病癥，須特別注重調(diào)補脾胃，建立中氣，這也是《金匱要略》治療虛勞干血所強調(diào)的“緩急補虛”的要義所在。

4.2.2 通絡宜蟲宜辛：蟲類藥物善搜絡中之邪，推陳生新，對治療糖尿病視網(wǎng)膜病變之虛勞干血等久病重癥具有不可替代的作用，常用藥物如水蛭、地龍、牤蟲、蠐螬、土元、全蝎、蜈蚣等。 葉天士善用蟲藥治絡病，曰：“方中（鱉甲煎丸）大意，取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混氣血之邪。……以搜剔絡中之邪”[3]322。 現(xiàn)代研究顯示，水蛭等具有良好的祛瘀通絡作用，對糖尿病視網(wǎng)膜病變具有良好的療效，臨床應用廣泛。

與傳統(tǒng)活血化瘀藥相比，蟲類藥物在通利血脈，消散瘀血的同時，由于其味辛而咸，藥性竣猛，破血逐瘀，消癥散積，尤善入絡，故對瘀血日久，積聚癥瘕難消之久病重癥常有良效，二者常配伍使用。

辛味藥物走串善行，入絡搜邪，散絡中瘀結(jié)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中常配伍使用。 《本草經(jīng)疏》 曰：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平，以入血通行”〔4〕。葉天士善以辛味藥物治療絡病， 認為：“大旨以辛溫入血絡治之，……方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”〔3〕171。常用藥物有細辛、白芷、羌活、獨活、麻黃、防風等。

4.2.3 攻補兼施，重藥緩行：糖尿病視網(wǎng)膜病變病程長，絡臟同病。 正氣勞損，干血阻絡，病深難解，非重藥不足以驅(qū)邪，而正虛又不耐竣攻。 由于絡損已重，一味活血通絡，極易引起絡傷溢血。因此，應遵循“通補最宜”的原則遣方用藥，達到祛邪而不傷正、標本兼治的目的。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)楦裳杞j，難以速除，故在用藥方式上，應采取緩而圖之策略。 活血化瘀和蟲類藥物用量不宜過大，劑型上可采用丸劑。 李東垣《用藥法象》說：“丸者緩也，不能速去之，用藥舒緩而治之意”，即所謂重藥緩行。 大黃蟅蟲丸治療虛勞干血體現(xiàn)了攻中寓補，峻劑丸服和絡病緩行的治療理念。此外，臨癥還可結(jié)合針刺和穴位貼敷等方法加強通絡祛瘀作用。

需要指出的是，糖尿病視網(wǎng)膜病變重在預防?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“生病起于過用”。 因此，“當治其未成”，控制血糖以斷其根。 其次在于“知節(jié)”，即“宜節(jié)忿怒以養(yǎng)肝”、“宜節(jié)辛勤以養(yǎng)力”、“宜節(jié)思慮以養(yǎng)心”、“宜節(jié)悲哀以養(yǎng)肺”。通過調(diào)暢情志，節(jié)其飲食，避免過勞，實現(xiàn)未病先防和既病防變從而控制或延緩病情發(fā)展。

5 病案舉例

姜某，男，57 歲，2012 年6 月因雙眼視物不清5年，加重3 個月就診。糖尿病史20 年，目前血糖水平6.0～7.2 mmol/L。 1 年前右眼因視力突然下降診斷為“缺血性視神經(jīng)病變”，半年前右眼行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術。曾先后應用鼠神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、復方樟柳堿注射液以及中藥等治療，視力繼續(xù)下降。接診癥見：雙眼視物不清，右眼重，雙側(cè)小腿肌膚甲錯，干燥瘙癢，手指腳趾麻木感發(fā)涼，腳跟皮膚皸裂。舌質(zhì)淡，脈弦細。眼科檢查：右眼視力0.03，左眼0.5，矯正無助。 右眼人工晶狀體位正，玻璃體混濁（+）。眼底視盤色淡，上方邊界欠清。視網(wǎng)膜廣泛激光斑，后極部散在較多微血管瘤、點片狀出血及硬性滲出。 左眼晶狀體皮質(zhì)輕度混濁， 視盤邊界清，色澤正常，余大致同右眼。FFA 示：雙眼激光斑處呈透見熒光，兼見局灶性無灌注區(qū)及點狀強熒光，并見視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。 OCT：雙眼黃斑視網(wǎng)膜輕度增厚。西醫(yī)診斷：1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變3 期；2.右眼視神經(jīng)萎縮；3.左眼年齡相關性白內(nèi)障。 中醫(yī)診斷：1.消渴目病，2.青盲，3.圓翳內(nèi)障。 證屬氣血虧虛，干血阻絡。治法：補益氣血，通絡祛瘀。①中藥湯劑：黃芪60 g、黨參15 g、當歸12、川芎10、白芍30g、熟地15 g、桂枝15 g、細辛6 g、水蛭9 g，蛇蛻12 g、荊芥10 g、阿膠10 g（烊化）、炙甘草9 g，水煎服，日1劑。②大黃蟅蟲丸3 克，每日3 次。③針刺 取穴：精明、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎、印堂、合谷、曲池、足三里、光明、三陰交等。 點刺與平刺結(jié)合，每日1 次。選取1～2 個絡穴點刺放血，血量1～2 滴，每周1 次，加強通絡之功。

2 周后復診，視物較前清晰，手腳麻木及皮膚瘙癢改善。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼0.6。玻璃體混濁（+），視網(wǎng)膜出血、滲出減少。 上方去荊芥，加枸杞子30g、地膚子15g，水煎服，維持其他治療。

1 個月后復診，自述雙眼視力提高，手足發(fā)涼及麻木感基本消失，皮膚較為光滑，瘙癢消失。 右眼視力0.15，左眼0.8。 視網(wǎng)膜出血吸收，硬性滲出減少。FFA 示后部點狀高熒光（微血管瘤）減少，視盤色澤及視網(wǎng)膜血管無明顯改變。 OCT 檢查，黃斑視網(wǎng)膜無增厚。上方去桂枝，加地龍12 g，水煎服，繼服大黃蟅蟲丸。后改服杞菊地黃丸與大黃蟄蟲丸。目前右眼視力0.2，左眼視力0.8，血糖穩(wěn)定。

總之，虛勞干血是糖尿病視網(wǎng)膜病變重要的發(fā)病機制，以此思想為指導，有助于從更深層次認識其病情演變規(guī)律，確立理法方藥，對提高臨床療效具有重要意義。

[1] 明.王肯堂.證治準繩[M].北京：中國古籍出版社,1995：5.

[2] 明.傅仁宇.審視瑤函[M].上海：上海人民出版社，1959：24.

[3] 潘華信，朱偉常.葉天士醫(yī)案大全[M].上海中醫(yī)藥大學出版社，1994：322，171.

[4] 明.繆希雍著，鄭金生校注.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2002：25.