張 媛 呂 剛 張 巖 姜耀和 賈冰冰

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）是目前治療屈光不正的主要方法，具有術(shù)后疼痛輕、視力恢復(fù)快、僅需短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等優(yōu)點。但該手術(shù)仍然伴隨與角膜刀制瓣相關(guān)的一些并發(fā)癥，如角膜瓣過薄、游離瓣、不全瓣、紐扣瓣、碎瓣等，這些并發(fā)癥會導(dǎo)致術(shù)后視力和視覺質(zhì)量的下降。近年來，隨著飛秒激光的應(yīng)用，精準(zhǔn)的角膜瓣制作，可以避免角膜刀所帶來的并發(fā)癥，飛秒激光制作角膜瓣在國外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用并證實具有良好的安全性和可預(yù)測性〔1-2〕。我院于2010 年8 月開展飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)，本文選擇隨訪達到6 個月的患者資料，作初步的臨床總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組300 例（600 眼）為2010 年8 月—2011 年7 月在我院施行飛秒激光制瓣LASIK 手術(shù)矯正近視的患者，年齡18～45 歲，平均（31±2）歲，其中男160例（320 眼），女140 例（280 眼）。 近視屈光度為-1.50～-10.00DS，平均（-6.50±1.75）DS，散光度為-0.25～-4.25DC,平均（-2.00±0.75）DS，術(shù)前最佳矯正視力0.7～1.2。

1.2 術(shù)前檢查

包括裸眼視力、電腦驗光、綜合驗光、非接觸眼壓、Pentacam 三維眼前節(jié)檢查、角膜超聲測厚、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、Schirmer 試驗、淚膜破裂時間（BUT），散瞳眼底檢查等，周邊視網(wǎng)膜有裂孔變性者，先預(yù)防性光凝治療1 個月后再施行手術(shù)〔3〕。 排除角膜屈光手術(shù)禁忌癥、全身免疫性及膠原性疾病，綜合分析檢查結(jié)果，符合手術(shù)要求者施行飛秒激光LASIK 術(shù)，術(shù)前常規(guī)點左氧氟沙星（可樂必妥）滴眼液3 d。

1.3 手術(shù)過程

Intralase 飛秒激光儀，波長1 053 nm，脈沖頻率60 kHZ，角膜瓣厚度95 um，直徑8.5 mm，邊切角度70°，角膜表面麻醉，應(yīng)用一次性專用負壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，安裝壓平錐鏡，下移壓平錐鏡對準(zhǔn)并壓平角膜，制作角膜瓣，待層間水分和CO2吸收后，應(yīng)用掀瓣器掀開角膜瓣，在Visx Star S4 準(zhǔn)分子激光設(shè)備下發(fā)射準(zhǔn)分子激光，進行角膜基質(zhì)層切削。術(shù)畢滴復(fù)方妥布霉素滴眼液1 滴，裂隙燈顯微鏡檢查無角膜瓣移位、無皺褶后戴透明眼罩。

1.4 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后0.5%左氧氟沙星滴眼液每日4 次，0.1%氟米龍眼液（氟美童）每日4 次，點4 周，每周遞減，0.1%玻璃酸鈉眼液（愛麗）每日4 次。 術(shù)后1 d、1 w、1 m、3 m 和6 m 復(fù)查，包括裂隙燈顯微鏡、視力、電腦驗光、眼壓、Pentacam 三維眼前節(jié)檢查、角膜超聲測厚等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，對手術(shù)前后各項指標(biāo)采用配對t 檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

600 眼的裸眼視力均有明顯提高，術(shù)后1 d 有575 眼（95.8%）達到1.0，術(shù)后1 w 有580 眼（96.7%）達到1.0，術(shù)后1 m 有585 眼（97.5%）達到1.0，術(shù)后3 m 和6 m 均有585 眼（97.5%）達到1.0，術(shù)后6 m有560 眼（93.3%）的裸眼視力等于或超過術(shù)前最佳矯正視力（BCVA），術(shù)前與術(shù)后進行配對t 檢驗，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后屈光度

術(shù)后1 d 等效球鏡度+0.50～+2.00D，平均（+0.82±0.40）D，術(shù)后1 m 等效球鏡度-0.50～+1.25D，平均（+0.25±0.55）D，術(shù)后6 m 等效球鏡度為-0.60～+0.75D，平均（-0.15±0.30）D，術(shù)前與術(shù)后進行配對t 檢驗，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥

45 例（85 眼，14.2%）出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，未進行處理，1～2 周消退。6 例（10 眼，1.67%）出現(xiàn)上方角膜瓣邊緣出血，給予相應(yīng)處理后順利完成手術(shù)。 55例（85 眼，14.2%）出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡，待氣泡吸收，手術(shù)順利進行。 25 例（35 眼，5.83%）術(shù)中前房氣泡，未影響跟蹤，手術(shù)順利進行。1 眼（0.07%）發(fā)生角膜瓣掀開困難，但未影響手術(shù)進行，術(shù)畢戴軟性角膜接觸鏡。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪6 個月，復(fù)查見角膜瓣對位良好，無角膜瓣移位、皺褶、上皮植入等并發(fā)癥。

3 討論

飛秒激光是一種以脈沖形式運轉(zhuǎn)的紅外激光，波長1 053 nm，具有極高的瞬間功率，且聚集能力極強，能聚焦到1 μm 的空間區(qū)域。 當(dāng)高功率的飛秒激光脈沖在非常短的時間內(nèi)聚集于組織內(nèi)極窄小的空間，通過電離激勵過程，使組織分離，形成等離子體，由于等離子體產(chǎn)生的電磁場的強度極強，最終可使組織通過光爆破作用產(chǎn)生CO2和水的微小氣泡，大量精密相連的激光脈沖產(chǎn)生的小氣泡連接在一起，會達到精密的切割效應(yīng)。與傳統(tǒng)的微型角膜刀相比，飛秒激光可制作出更薄的角膜瓣，角膜瓣厚度可調(diào)，更精確。 許多研究證明〔4-5〕飛秒激光制作角膜瓣的厚度不受術(shù)前角膜曲率、角膜厚度的影響，角膜瓣的厚度更加均勻，不易發(fā)生游離瓣、不規(guī)則瓣、紐扣瓣、偏小瓣等并發(fā)癥，角膜瓣厚度誤差較小，可重復(fù)性高。飛秒激光制作的角膜瓣邊切角度可調(diào)，愈合后強度較高，角膜具有良好的生物機械穩(wěn)定性；另外，飛秒激光也沒有消毒刀片和感染的問題，從而使手術(shù)更加安全。 對于瞼裂較小、角膜曲率偏低等的特殊患者，應(yīng)用飛秒激光比較安全。

飛秒激光雖然可以避免機械角膜刀相關(guān)的一些并發(fā)癥，但飛秒激光具有一些特有的并發(fā)癥：（1）球結(jié)膜下出血：由于制瓣過程中負壓吸引時間較長，使結(jié)膜下血管破裂所致。 發(fā)生率高于角膜刀制作角膜瓣者。 （2）角膜瓣掀開困難：本組中有1 眼發(fā)生角膜瓣掀開困難，飛秒激光是通過多個等離子體微空在同一個角膜深度平面形成一個層間。 術(shù)前設(shè)定脈沖的點距和行距過大，形成層間分離作用不明顯；或能量較低，微空化效應(yīng)不明顯，均可使術(shù)中角膜瓣掀開困難。本例患者最終角膜瓣也掀開，但伴有角膜上皮破損（遇此情況，注意術(shù)后上皮植入），術(shù)畢戴軟性角膜接觸鏡。（3）角膜基質(zhì)廣泛微空化泡：本組患者85 眼出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡，外觀呈白色，部分遮蓋瞳孔，經(jīng)休息20 分鐘左右，微空化泡被吸收后，可行準(zhǔn)分子激光切削。（4）前房氣泡：本組35 例出現(xiàn)前房氣泡，但沒有影響術(shù)中跟蹤，手術(shù)順利完成。 前房氣泡的形成主要考慮是由于角膜基質(zhì)內(nèi)小氣泡匯聚成大氣泡， 穿過角膜基質(zhì)和角膜內(nèi)皮細胞進入前房或是經(jīng)角鞏膜緣進入小梁網(wǎng)，由Schlemn 管進入前房。本組所有患者，均未出現(xiàn)游離瓣、碎瓣、不全瓣等角膜瓣制作相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總體來講，飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)有更快的視力恢復(fù)，更好的術(shù)后視力，更高的安全性和穩(wěn)定性，臨床效果值得肯定。

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