汝亞琴 金智生

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自于清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷·癱痿論》〔1〕，是臨床常用名方之一。 臨床上主要用于治療氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻所致之中風(fēng)偏癱，半身不遂。 正如王清任指出：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”等。 上文中本方所治適應(yīng)癥“口眼歪斜”，雖然屬于中風(fēng)病腦脈瘀阻或血溢腦脈之外所致，但四字亦提醒我們，按照中醫(yī)辨證論治精神，本方臨床可以用于治療眼科疾病，本人不揣愚陋，將臨床治療眼科疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，望同道批評(píng)斧正。

1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯方藥組成及意義

《醫(yī)林改錯(cuò)·補(bǔ)陽(yáng)還五湯》由生黃芪四兩（120 g），當(dāng)歸尾二錢（6 g），赤芍一錢半（4.5 g），地龍一錢（3 g），川芎一錢（3 g），桃仁一錢（3 g），紅花一錢（3 g）組成。 方中重用生黃芪為君，大補(bǔ)肺脾腎中之元?dú)?，使元?dú)庾銊t氣血行，達(dá)到補(bǔ)氣行血之目的。 如《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂本源》曰：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源”，人身“元?dú)獠赜跉夤苤畠?nèi)，分布周身，左右各得其半”，“元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并”“十分元?dú)?，……若虧五成，剩五成，每半身剩二成半……，右半身二成半歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半歸并于右，則左半身無氣”，從而形成半身不遂，故方中大劑量生黃芪用來大補(bǔ)虧損“五成”之元?dú)庖灾尾∏蟊荆嗍欠矫把a(bǔ)陽(yáng)還五”之緣由。由于氣虛則血虛，氣虛則血瘀，故用當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血，使血旺而養(yǎng)氣，血行以載氣，為臣藥。 川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛之功，共為佐藥。其中川芎味辛、性溫，活血行氣，祛風(fēng)止痛，乃血中之氣藥，加強(qiáng)黃芪之補(bǔ)氣行氣之功；地龍，咸寒，清熱熄風(fēng)，通絡(luò)利尿，善于通行經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)黃芪之補(bǔ)氣行血之功。諸藥合用，使元陽(yáng)還而氣血行，瘀阻消而經(jīng)脈通，筋脈潤(rùn)而痿廢除。 如此則虧虛“五成”之陽(yáng)氣得還，“十分元?dú)狻边\(yùn)行周身，諸病得愈矣！ 然深究本方，組成精妙，使本方一經(jīng)問世，便風(fēng)靡醫(yī)界，起沉疴，救頑疾。

2 治療眼部疾病體會(huì)

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是常見的糖尿病微血管病變，是發(fā)達(dá)國(guó)家成人致盲的主要原因〔2〕。 對(duì)本病的治療，臨床上常用辨證結(jié)合辨病的方法進(jìn)行。背景期視網(wǎng)膜病變，常辨證為氣陰兩虛，熱毒內(nèi)結(jié)，血脈不利，治療用益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，涼血活血等法，可選用生脈散、杞菊地黃丸、一貫煎、丹梔逍遙散、犀角地黃湯等加減。 常用藥有麥冬、生地、玄參、天花粉、枸杞、菊花、丹參、丹皮、柴胡、赤芍、當(dāng)歸、白蒺藜、木賊、密蒙花、茺蔚子、蒲黃、蒼術(shù)、川牛膝、郁金等。增殖期視網(wǎng)膜病變，臨床常辨證為陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互阻，治療常用滋陰補(bǔ)陽(yáng)，化痰利水，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)等法，可選用右歸飲、右歸丸、桃紅四物湯、溫膽湯等加減。 常用藥為生地、山萸肉、山藥、菟絲子、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、阿膠、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、三七、膽南星、半夏、枳殼、白芥子、海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、貝母、瓦楞子、穿山甲等。按上述方法辨證辨病治療，并注意靈活加減，往往能取得較好療效，但其中一類患者常表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展較為緩慢，病程較長(zhǎng)，血糖控制或好或差，突然見一側(cè)眼底出血加重，視網(wǎng)膜顏色偏淡，靜脈迂曲怒張，色瘀黯，疲乏無力，頭暈?zāi)垦?，或見一?cè)肢體麻木，發(fā)軟或易跌倒等癥者，當(dāng)用王清任益氣活血化瘀法，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，常用藥為黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、川牛膝、雞血藤、丹參、桑寄生等。

病案舉例：患者牛某，男，干部，70 歲。 2009 年11 月10 日就診。 患者糖尿病病史20 年，先后在其他醫(yī)院住院治療多次，本次因右眼視物模糊3 日，就診于甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院眼科。 診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，遂入院治療。 患者長(zhǎng)期使用諾和靈30R 及口服降糖藥控制血糖，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖11.1 mmol/L 以上，糖化血紅蛋白7.8%，血壓：135/85 mmHg，檢查：視力：右眼0.1，左眼0.3，雙眼晶狀體密度增加（左重），右眼視盤顏色略淡，邊界尚可，靜脈擴(kuò)張迂曲，散在微血管瘤，點(diǎn)狀硬性滲出，顳側(cè)可見大量片狀出血，累及黃斑，左眼底散在微血管瘤、硬性滲出，后極部可見少量片狀出血，黃斑中心凹反光不見。 給予維生素C、和血明目片口服，止血敏、維腦路通、胞二磷膽堿靜脈點(diǎn)滴，治療1 周后效果不顯，遂以中醫(yī)辨證治療?；颊叻αΓ^暈，腰痛，口干但喝水較少，食欲正常，大便干結(jié)，小便量多，舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉弦無力。辨證為氣虛血瘀證，治當(dāng)益氣活血，祛風(fēng)止痛，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁6 g、紅花6 g、川牛膝10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、大黃12 g（后下）。水煎服，每日1 劑，治療10 日后，患者自覺視力明顯改善，大便通暢，精神好轉(zhuǎn)，乏力頭暈等癥明顯減輕，檢查：視力右眼0.3，左眼0.4，右眼底見顳側(cè)出血明顯吸收， 左眼小片出血減少。 復(fù)查空腹血糖：7.0 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖8.1 mmol/L，血壓：130/80 mmHg。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）患病率是發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管疾病，是高血壓的常見并發(fā)癥之一。 RVO 發(fā)病是在疾病、年齡、遺傳等因素基礎(chǔ)上，血流動(dòng)力學(xué)改變、血液粘滯度增高、血管硬化等導(dǎo)致眼底靜脈發(fā)生阻塞〔3〕。 可分為非缺血型和缺血型二類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差，患者視力下降，甚至失明，部分患者可并發(fā)新生血管性青光眼。 西醫(yī)治療主要用激光光凝、藥物、手術(shù)等。本病屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”或“視瞻昏渺”范疇，中醫(yī)藥辨證治療效果良好。其病機(jī)多因血瘀氣滯，血溢絡(luò)外，或陰虛陽(yáng)亢，血不循經(jīng)，或脾肺氣虛, 氣血不充等所致。治療上氣滯血瘀者，可用疏肝理氣，活血化瘀法，方用血府逐瘀湯加減，常加柴胡、川楝子、青葙子、白茅根、藕節(jié)、茜草等；陰虛陽(yáng)亢者，可用滋陰潛陽(yáng)，清肝明目法，方用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，常加赤芍、丹參、石決明、澤瀉、川牛膝、夜交藤、仙鶴草、小薊、通草、車前草等。若見脾肺氣虛血瘀者，當(dāng)用王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減益氣活血化瘀，常加路路通、蒲黃、三七粉、丹參、益母草、澤蘭、木賊、白蒺藜、茺蔚子等。

病案舉例：患者，劉某，男，52 歲。 因“左眼視物模糊半個(gè)月”就診，曾在外院診斷“左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞”，給予擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，效果不顯。查：視力左眼0.3，右眼0.8，雙眼前節(jié)無異常，左眼玻璃體混濁，眼底見視盤正常，動(dòng)脈稍細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜顳上方可見中量火焰狀、片狀出血，累及黃斑，黃斑輕度水腫，熒光素眼底血管造影（FFA）提示：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（非缺血型）。 患者有高血壓病史，服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓：130/80 mmHg，空腹血糖：5.4 mmol/L，甘油三酯：1.6 mmol/L，膽固醇：4.9 mmol/L，低密度脂蛋白2.9 mmol/L。 患者疲乏無力，面色蒼白，形寒怕冷，飲食減少，大便偏干，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)弱。治用益氣溫陽(yáng)活血化瘀法，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 中藥處方：黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁6 g、紅花6 g、地龍9 g、白芍10 g、三七粉3 g（沖）、仙鶴草15 g、白茅根15 g、僵蠶10 g、桂枝10 g，西藥用藥不變。上方加減治療20 余付后，患者左眼視力明顯提高，檢查：左眼視力0.6，視網(wǎng)膜出血明顯吸收，可見部分黃白色硬性滲出，黃斑水腫消退，復(fù)查血壓：120/75 mmHg。

2.3 淚小管功能不全

淚小管功能不全是淚器病的一種，主要癥狀是淚溢，其主要原因是淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，或因淚液分泌增多，排除系統(tǒng)來不及排走而流出眼瞼外。臨床注意單純淚小管功能不全或伴有淚道阻塞或淚道口息肉等不同情況，因二者?；橐蚬箿I溢加重。 本病屬于中醫(yī)之“流淚”、“漏睛瘡”等病范疇，臨床治療應(yīng)辨冷淚、熱淚，冷淚主要表現(xiàn)是雙眼或單眼流淚，遇冷或被冷風(fēng)吹襲時(shí)加重，局部無紅腫之象，甚或色淡白無華，亦無痛癢之感，但可見形寒怕冷，或見腰膝酸軟冷痛，夜尿增多或尿后戰(zhàn)栗等癥。治療當(dāng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，益氣固澀，用二仙湯、金匱腎氣丸加減，常加金櫻子、芡實(shí)、益智仁、補(bǔ)骨脂、黃芪、太子參等。熱淚主要表現(xiàn)是雙眼或單眼流淚，遇風(fēng)加重，局部紅腫，或有痛癢之感，畏光羞明，或有發(fā)熱，口渴，心煩失眠，或口舌生瘡，小便短赤，大便閉結(jié)等癥。治療當(dāng)用清肝瀉火，祛風(fēng)止淚，用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等方加減，常加蟬衣、防風(fēng)、木賊、羌活、菊花等。 熱淚患者若局部紅腫明顯，或兼淚竅中有膿液溢出者，應(yīng)注意清熱解毒法的使用，可合用五味消毒飲、犀角地黃湯，并加大黃、皂莢刺、丹參等治療。 但臨床上還有一類患者，癥見寒熱之象不明顯，但流淚不止，局部青黯色濁，或僅單眼流淚為主，疲乏無力，面色無華，飲食減少，用上述治療諸法無效者，可用益氣活血化瘀之法，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 臨床常加丹參、車前子、澤瀉、益智仁、芡實(shí)等。

病案舉例：患者王某，女，干部，31 歲。2012 年6月7 日就診。患者自述雙眼溢淚3 個(gè)月，在某醫(yī)院眼科診斷為淚小點(diǎn)息肉，建議手術(shù)治療，患者拒絕，遂給予妥布霉素加地塞米松淚道沖洗、可樂必妥滴眼液、氟米龍滴眼液治療，效果不顯，遂前來我院治療?；颊哂已垡鐪I為重，輕度發(fā)癢，白天迎風(fēng)加重，舌質(zhì)淡色微黯，苔白滑，脈沉細(xì)。查：雙眼下瞼近鼻側(cè)由于流淚反復(fù)擦拭，皮膚粗糙，輕度充血水腫，眼瞼輕度外翻，結(jié)膜輕度充血，雙下淚小點(diǎn)口存在小息肉，淚道沖洗通暢，診斷為雙眼淚小點(diǎn)息肉并淚小管功能不全。 建議手術(shù)治療，但患者拒絕手術(shù)，明確要求服用中藥治療。癥見心情抑郁，納食一般，畏風(fēng)怕冷，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡而胖，苔白滑，脈沉弦。辨證為陽(yáng)虛濕盛，治用溫陽(yáng)化濕利水法，方用真武湯加減，藥用附片10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、澤瀉15 g、浮萍15 g、甘草10 g、白蒺藜10 g、白鮮皮10 g、蟬衣6 g、防風(fēng)10 g，3 付，水煎服，1 日1 劑。

11 月15 日復(fù)診：患者自述藥后眼部發(fā)癢、畏風(fēng)怕冷癥狀明顯減輕，但溢淚亦然，眼周皮膚微紅微腫，細(xì)查局部血脈微黯，舌體微黯，水滑苔，脈細(xì)無力。辨證為氣虛血瘀，水濕內(nèi)停證，治當(dāng)益氣活血，淡滲利水，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、紅花10 g、川牛膝10 g、懷牛膝10 g、地龍10 g、車前子15g（包）、益智仁10 g、芡實(shí)10 g、山藥15 g。水煎服，每日1 劑，3付后患者欣然而至，自述溢淚癥狀大減，心情舒暢，查：雙眼瞼及鼻測(cè)微腫而黯明顯減輕，下瞼緣位置恢復(fù)正常，淚小點(diǎn)息肉幾近消失，囑上方繼付6 劑以鞏固療效。

2.4 眼瞼下垂

眼瞼下垂可有先后天多種原因?qū)е?，后天疾病因素常因中風(fēng)后遺癥、重癥肌無力、面神經(jīng)麻痹、外傷以及不明原因等導(dǎo)致，中醫(yī)治療主要根據(jù)原發(fā)病采取辨證治療。 如脾肺氣虛，常用健脾益肺法，用參苓白術(shù)散加減，重用黃芪、人參、枳殼等藥；中氣下陷常用補(bǔ)中益氣湯，注意選用馬錢子、威靈仙、雞血藤、白蒺藜、川楝子、青皮、烏藥、蔓荊子、藁本、桑枝、桂枝等藥；若屬于氣虛血瘀者，應(yīng)用益氣活血化瘀法，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，常加升麻、柴胡、西洋參、茯苓、僵蠶等。

病案舉例：患者劉某，女，農(nóng)民，48 歲。 2012 年10 月10 日就診。 患者2 個(gè)月前無明顯誘因自覺左眼睜眼無力，并發(fā)現(xiàn)左上瞼逐漸下垂，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，經(jīng)CT 等相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯原因，遂診斷為“不明原因的左眼上瞼下垂”，經(jīng)保守治療無效，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，遂來我院就診。檢查：左眼上瞼下垂，上瞼緣位于瞳孔下緣，利用額肌力量最大上抬1～2 mm，提上瞼肌肌力0～1 mm，眼球運(yùn)動(dòng)正常，其余眼部檢查未見異常。 按照患者要求，給予中醫(yī)辨證治療。 患者癥見疲乏無力，納食減少，失眠健忘，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)胖淡，白膩苔，脈沉細(xì)澀。辨證為脾虛氣陷，正虛邪中，治當(dāng)健脾益氣，扶正祛邪，方用補(bǔ)中益氣湯合牽正散加減。 藥用黃芪30 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、白附子6 g、全蝎6 g、僵蠶10 g、防風(fēng)10 g、甘草10 g，6 付，水煎服。

10 月17 日復(fù)診：患者自述藥后疲乏無力、納食減少、失眠健忘等癥明顯改善，大便已成形，但眼瞼下垂及小便清長(zhǎng)量多之癥未見明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉細(xì)澀。 在上述辨證的基礎(chǔ)上，考慮尚有脾腎氣虛，血絡(luò)瘀阻，故用補(bǔ)益脾腎，活血通絡(luò)法治療，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、紅花0 g、地龍10 g、升麻6 g、柴胡6 g、枳殼15 g、豨薟草30 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、葛根15 g。 水煎服，每日1 劑，30 劑。

11 月24 日復(fù)診：患者自述藥后眼瞼下垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已能自主開閉，小便清長(zhǎng)量多癥狀亦改善。檢查：左眼上瞼緣位于瞳孔緣上2 mm，利用額肌力量上抬7～8 mm，提上瞼肌肌力6 mm，其余眼部檢查未見異常。 原方減豨薟草、防風(fēng)、白芷、葛根，加益智仁10 g、芡實(shí)10 g、補(bǔ)骨脂10 g，水煎服，10 劑。 囑咐患者藥后再用補(bǔ)中益氣丸、人參養(yǎng)榮丸早晚各服1 丸，服用1 個(gè)月以善其后。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、淚小管功能不全、眼瞼下垂等均為眼科臨床常見病、疑難病，中醫(yī)藥辨證治療效果明顯， 臨床若在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸、中藥熏洗以及西藥常規(guī)治療等療效更好。本人認(rèn)為，治療上述疾病重在辨證和辨病相結(jié)合，一方面要重視原發(fā)病的檢查和診斷，這是辨病的基本內(nèi)容，明確辨病，就能掌握疾病的發(fā)病和發(fā)展規(guī)律，使基本治療措施到位。如糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療應(yīng)注意控制血糖，視網(wǎng)膜靜脈阻塞若因高血壓引起者應(yīng)注意血壓控制等。另一方面要明確辨證，按照中醫(yī)辨證論治要求，體現(xiàn)中醫(yī)異病同證同治的優(yōu)越性，因證立法，因法遣方用藥，同時(shí)正確把握中醫(yī)對(duì)不同疾病的病因病機(jī)和辨證規(guī)律，在不同疾病相同辨證治法、遣方用藥的基礎(chǔ)上，突出不同用藥特點(diǎn)，探尋用藥思路。只有這樣，才能發(fā)掘古代名方的臨床使用價(jià)值和方法，體驗(yàn)其組方的精妙獨(dú)到之處。

[1] 王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：42.

[2] 仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：88.

[3] Binders S，Aggermann T，Brunner S.Longterm sffects of radial opticneyrotomy for central retnal vein occlusion consecutive interventional case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245（10）：1447-1452.