馮照晗，劉乃波，王建峰，周曉峰，王一飛，于 力，張 冠，王 翔

（中日友好醫(yī)院泌尿外科,北京 100029）

年齡是前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）臨床進(jìn)展的一個(gè)高危因素，隨著高齡化社會(huì)的到來(lái)，高危老年BPH的患者只會(huì)越來(lái)越多[1-3]。我們回顧總結(jié)了中日友好醫(yī)院2002年3月至2012年2月年齡70歲（含）以上的1065例住院BPH患者的診治，分析高危老年BPH治療的安全性、有效性，提高高危老年BPH治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2002年3月至2012年2月接受BPH治療的高危BPH患者例1065，年齡≥70歲，平均年齡80.44歲（70～99歲）。有排尿困難患病史2～20年，平均12.35年，前列腺體積經(jīng)B超測(cè)量為46～106ml，平均59.49ml?？诜委烞PH藥物2～15年。急性尿潴留125例，慢性尿潴留227例。合并癥有4280例次，平均每例合并有4.02種。合并其他泌尿系疾病1551例次，平均每例1.46種；其中有膀胱結(jié)石89例，膀胱憩室107例，腎囊腫385例，慢性腎功能不全291例，腎積水162例，泌尿道感染341例，神經(jīng)原性膀胱47例，腺性膀胱炎52例，尿道狹窄51例，附睪睪丸炎17例，附睪炎9例。同時(shí)合并其他良性疾病2580例次，平均每例2.42種：糖尿病232例；高血壓、高血脂383例；心臟病901例，其中急性心肌梗死61例，陳舊性心肌梗死108例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后79例，竇性心動(dòng)過(guò)緩176例，心房顫動(dòng)72例，冠心病185例，肺源性心臟病42例，冠狀動(dòng)脈植入支架術(shù)后178例；呼吸疾病160例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病425例；消化系統(tǒng)疾病405例。合并有惡性腫瘤150例，其中膀胱癌46例，前列腺癌76例。

1.2 方法

1.2.1 前列腺增生治療方法 （1）非手術(shù)治療：給予藥物治療，對(duì)于有尿潴留或殘余尿大于200ml者留置尿管，本操作雖為創(chuàng)傷性操作，但對(duì)患者打擊最小。（2）膀胱造瘺術(shù)：可局麻下進(jìn)行；對(duì)于生活不能自理、情緒不穩(wěn)定、手術(shù)不予配合的患者如腦血管病變后遺癥等，需在全麻下進(jìn)行。（3）腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)切除前列腺：連續(xù)硬脊膜外麻醉或全麻，用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，可同時(shí)行經(jīng)尿道行氣壓彈道、鈥激光對(duì)膀胱結(jié)石進(jìn)行碎石、取石術(shù)，膀胱腫瘤電切，膀胱內(nèi)出血止血術(shù)等。使用雙極等離子電切、激光、單極電切刀系統(tǒng)等設(shè)備。必須能夠截石位，全身?xiàng)l件較好。（4）開(kāi)放手術(shù)切除前列腺：可以同時(shí)行膀胱大結(jié)石取石、膀胱憩室切除等，需連續(xù)硬脊膜外麻醉或全麻。手術(shù)創(chuàng)傷較大。

1.2.2 合并癥處理方法 心血管?。阂匀毖孕呐K病、冠心病的危險(xiǎn)最大。急性心肌梗死、腦梗死在6個(gè)月內(nèi)，不適合做手術(shù)切除前列腺。術(shù)前應(yīng)將血壓控制在165/95 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下并且穩(wěn)定1周后才考慮手術(shù)[4,5]。慢性呼吸道疾?。鹤鞣喂δ軠y(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?，日常活?dòng)時(shí)無(wú)氣促者方可考慮手術(shù)切除前列腺。慢性阻塞性肺病患者選擇局麻及區(qū)域阻滯麻醉較安全，用藥要求對(duì)呼吸無(wú)抑制[4,6]。糖尿?。涸谛g(shù)前1d或當(dāng)日改用普通胰島素治療；血糖控制不穩(wěn)定者，術(shù)前3～5d開(kāi)始胰島素治療，控制空腹血糖低于10.0mmol/L，再安排手術(shù)，術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，排除神經(jīng)源性膀胱。對(duì)于伴有尿道狹窄、尿潴留的患者，給予膀胱造瘺術(shù)。手術(shù)日前查空腹血糖、尿糖和尿酮體[4,6-8]。

2 結(jié) 果

2.1 非手術(shù)治療效果

非手術(shù)治療352例：藥物治療，125例留置尿管。其中28例留置尿管1～4周拔出排尿良好，有97例長(zhǎng)期留置尿管，每4周更換一次尿管；隨訪(fǎng)長(zhǎng)期留置尿管62例，隨訪(fǎng)期間死亡37例，均為其他系統(tǒng)疾病惡化的結(jié)果，與BPH無(wú)明顯關(guān)系。68例不能順利放入尿管，在金屬尿道探芯的導(dǎo)引下留置尿管。留置尿管2周后，尿常規(guī)全部表現(xiàn)為尿路感染，白細(xì)胞、紅細(xì)胞明顯增多，有156例尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，急性附睪睪丸炎46例。

2.2 膀胱造瘺術(shù)治療效果

膀胱造瘺術(shù)102例：局麻下進(jìn)行59例；在全麻下進(jìn)行43例，手術(shù)時(shí)間3～25min，平均8.36min，無(wú)腸損傷、大出血等合并癥，術(shù)后膀胱造瘺管，每4周更換1次。隨訪(fǎng)83例，隨訪(fǎng)期間死亡51例，帶膀胱造瘺管6～96個(gè)月死亡，平均73.3個(gè)月，死亡病因均為其他系統(tǒng)疾病惡化的結(jié)果，仍有32例行膀胱造瘺后6～96個(gè)月存活良好。尿常規(guī)全部表現(xiàn)為尿路感染。

2.3 腔內(nèi)手術(shù)切除前列腺治療效果

腔內(nèi)手術(shù)切除前列腺326例：連續(xù)硬脊膜外麻醉或全麻。經(jīng)尿道雙極等離子電切182例，經(jīng)尿道單極電切87例，經(jīng)尿道激光切除57例。同時(shí)行經(jīng)尿道膀胱較小結(jié)石碎石、取石術(shù)42例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切15例。尿管留置時(shí)間5～7d，平均6.4d。發(fā)生膀胱痙攣97例，拔除尿管后均好轉(zhuǎn)，逐漸痊愈。283例尿管拔除后均排尿通暢。術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死3例，急性腦梗死1例，心力衰竭7例，其中2例死亡，1例腦出血致偏癱。

2.4 開(kāi)放手術(shù)切除前列腺治療效果

開(kāi)放手術(shù)切除前列腺85例：其中恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)62例，經(jīng)恥骨后行保留尿道前列腺切除術(shù)14例，經(jīng)會(huì)陰行保留尿道前列腺切除術(shù)9例。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)同時(shí)行膀胱結(jié)石取石、膀胱憩室切除46例。術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死4例，急性肺水腫1例，心力衰竭9例，其中1例死亡。隨訪(fǎng)6個(gè)月～9年，排尿良好。隨訪(fǎng)中3例并發(fā)尿道狹窄，均經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。

3 討 論

醫(yī)療安全性是現(xiàn)行臨床工作首先要考慮的，安全性和效果有時(shí)是相對(duì)的。隨年齡的增加，其合并癥也明顯增加，大于70歲的人群大都患有高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等，疾病本身及下尿路刺激癥狀和急、慢性尿潴留等加重全身疾病變化，為BPH的治療增加了難度[1,4,6,7]。

因患者病情不同，選擇的治療方法應(yīng)不同。對(duì)于合并有重度高血壓、急性心肌梗死、冠心病支架術(shù)后早期、必須應(yīng)用抗凝藥物者、惡性腫瘤晚期等，首先考慮保守治療，在藥物治療效果較差，發(fā)生尿潴留，可以留置尿管[1,4,6,8]。留置尿管期間，仍要口服治療BPH的藥物，以增加拔出尿管后能自行排尿的概率[1,4,9,10]。要留置尿管是創(chuàng)傷極小的操作，也是解除尿潴留迅速而可靠的治療措施。導(dǎo)尿是一項(xiàng)普通的有輕微創(chuàng)傷的護(hù)理操作，適合任何狀態(tài)下的患者，但對(duì)于前列腺增生的患者，如不能順利放入尿管，應(yīng)立即停止進(jìn)一步操作，讓有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在金屬尿道探芯的導(dǎo)引下留置尿管。避免尿管剛放入前列腺尿道而尿管氣囊部未進(jìn)入膀胱，雖然尿管內(nèi)有尿液流出，但這時(shí)在氣囊內(nèi)注水會(huì)導(dǎo)致后尿道的撕裂造成出血、尿管很快堵塞，為下一步的處理造成困難，特別對(duì)于病情復(fù)雜、危重、或以前曾留置尿管順利并拔除的患者，發(fā)生尿管不易順利插入的可能性增加，如發(fā)生后尿道的撕裂出血極易造成患者及家屬的不理解和醫(yī)療糾紛。因此對(duì)于這種創(chuàng)傷雖然是很小的操作，仍要在操作前向家屬及患者講明意外的可能并簽字，避免糾紛。長(zhǎng)期留置尿管除導(dǎo)致生活不便外，主要并發(fā)癥是泌尿系感染，所有患者都會(huì)出現(xiàn)尿常規(guī)異常。膀胱造瘺術(shù)是長(zhǎng)期留置尿管的重要補(bǔ)充，對(duì)于長(zhǎng)期需要帶尿管的患者，膀胱造瘺管明顯優(yōu)于經(jīng)尿道的留置尿管。其主要并發(fā)癥是尿路感染，需服用抗菌藥物，并需佩帶尿袋，從資料和臨床經(jīng)驗(yàn)證明，給患者生活帶來(lái)不便，但不會(huì)影響患者的壽命[2,10]。

高血壓患者如果術(shù)中、術(shù)后血壓增高，會(huì)造成術(shù)中出血增多，增加止血的困難，即使在麻醉狀態(tài)下血壓控制良好，但術(shù)后的血壓不穩(wěn)也會(huì)造成術(shù)后創(chuàng)面滲血及小血管出血。所以術(shù)前應(yīng)使血壓控制并穩(wěn)定在正常或接近正常范圍1周以上再考慮手術(shù)[5,8]。糖尿病狀態(tài)下，電切時(shí)小動(dòng)脈不易收縮，電凝止血差，易發(fā)生出血過(guò)多及電切綜合征。糖尿病本身可以引起神經(jīng)病變，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，排除神經(jīng)原性膀胱[6,8,9]。慢性呼吸道疾病影響肺功能，特別在前列腺術(shù)后有尿外滲的情況下，腹腔壓力增加，進(jìn)一步使肺功能受到影響。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是泌尿外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，有綠激光、半導(dǎo)體激光、2μm激光、汽化電切、雙極等離子電切、單極普通電切等，目前在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中激光的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯[11,12]。激光和等離子電切的普遍應(yīng)用，生理鹽水作為沖洗液，極少發(fā)生電切綜合征等合并癥者，手術(shù)效果可靠[9,13,14]。但經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不能完全代替開(kāi)放前列腺切除，特別對(duì)于合并較大膀胱結(jié)石及膀胱憩室者，以及骨盆、股骨、腰椎等異常不能行截石位者。術(shù)后膀胱沖洗，膀胱痙攣不可避免，患者臥床、疼痛不適等，可誘發(fā)心肌梗死、腦梗死、腦出血等嚴(yán)重合并癥，甚至危及生命。

綜上所述，對(duì)于高危人群，第一考慮治療的安全，第二才是效果、生活質(zhì)量的提高。對(duì)于危重復(fù)雜患者應(yīng)首選非手術(shù)治療及膀胱造瘺術(shù)；對(duì)于全身病情穩(wěn)定的高危人群，仔細(xì)處理合并癥可選擇手術(shù)切除前列腺。

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