王曉明,張榮懷

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科,西安 710032）

隨著人口老齡化的進(jìn)程，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD），也稱為老年性癡呆，其發(fā)生率日益增高，是威脅老年人的主要?dú)⑹?，直接影響著老年人的生活質(zhì)量及壽命。研究表明，具有輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）的老年人是老年性癡呆的高危人群，MCI作為介于正常認(rèn)知老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，平均每年有10%～15%的MCI發(fā)展為老年性癡呆[1-3]，為此，對老年人早期認(rèn)知功能障礙的評估與研究具有重要的價值。

1 MCI的定義及流行

MCI是指有記憶障礙和（或）其他輕度的認(rèn)知功能障礙，但個體的社會職業(yè)或日常生活功能未受影響，介于正常老年和輕度癡呆之間的一種過渡狀態(tài)[1]。但根據(jù)MCI患者的病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和最后的轉(zhuǎn)歸，MCI存在異質(zhì)性。MCI主要分為3種類型：遺忘型MCI、單個非記憶區(qū)的MCI、多個區(qū)域的MCI；其最后轉(zhuǎn)歸可以發(fā)展為AD、血管性癡呆（vascular dementia，VD）或其他癡呆或AD與其他癡呆同時存在，或AD與VD同時存在，或少數(shù)MCI患者認(rèn)知障礙可以好轉(zhuǎn)。國外相關(guān)調(diào)查顯示，MCI在大于70歲以上老年人群中患病率為15%左右[4]，國內(nèi)老年人MCI的患病率為5.47%～64.8%[5-6]。國內(nèi)外MCI患病率差異較大，可能與使用的調(diào)查方法、MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查人群的年齡結(jié)構(gòu)及地區(qū)差異等因素有關(guān)。

2 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，主要依據(jù)Petersen制定[1]標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴記憶障礙，可被知情者證實；（2）有記憶損害的客觀證據(jù)（記憶測驗成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5個標(biāo)準(zhǔn)差）；（3）總體認(rèn)知分級量表輕度異常，如總體衰退量表（global deterioration scale，GDS）2～3級或臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分；（4）一般認(rèn)知功能正常；（5）日常生活能力保持正常；（6）不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并除外任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。

3 MCI的診斷方法

由于MCI早期難以診斷，通常較為確切的依據(jù)是日常生活行為中的認(rèn)知損傷，通常根據(jù)患者親屬提供的病史、臨床觀察、和患者特征性的記憶、認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀的表現(xiàn)，同時需要排除其他情況所致的認(rèn)知和行為障礙的疾病。

3.1 影像檢測

腦部CT是臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的重要手段之一。但由于在MCI診斷中CT存在對軟組織對比分辨率不高，區(qū)分腦灰、白質(zhì)效果不佳等原因，正逐漸被MRI所取代。MRI對腦解剖結(jié)構(gòu)顯示最為清晰且分辨率最高，通過利用MRI和PET比較正常老年人和AD患者相應(yīng)大腦部位的影像變化，可以證明， MCI患者發(fā)展到老年性癡呆過程中出現(xiàn)了大腦特定區(qū)域體積的縮小[7]。在MRI上主要表現(xiàn)為海馬萎縮、杏仁核體積明顯減小[7]。SPECT技術(shù)是目前使用最多的評價癡呆的臨床影像方法。MCI患者的頂葉局部腦血流量減少是最為常見且具有高度特異性的改變。在MCI患者，PET可發(fā)現(xiàn)特定的大腦皮質(zhì)神經(jīng)活動性降低，這些代謝降低或灌注減少的區(qū)域遍及大腦皮層，并且左右半球不對稱，而且大腦皮層代謝降低的嚴(yán)重程度與認(rèn)知損害的程度相關(guān)[8]。PiB PET技術(shù)是利用一種對β-淀粉樣蛋白（β-amyloid protein，Aβ）沉積物高選擇性的示蹤劑，可以在人體內(nèi)直接清楚地成像。最近的研究表明，PiB-PET預(yù)測MCI患者在兩年內(nèi)發(fā)展成老年性癡呆的準(zhǔn)確率為86%，排除可能發(fā)展成老年性癡呆的準(zhǔn)確率為92%[9]。

3.2 生化指標(biāo)

Farlow等[10]于1992年提出，檢測腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中的Aβ水平可用以診斷AD，被認(rèn)為是AD研究中的重要進(jìn)展之一。經(jīng)過追蹤研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展型MCI患者較穩(wěn)定型MCI患者CSF中Aβ42水平為低。研究結(jié)果表明，CSF中Aβ42水平的變化與MCI的進(jìn)展及AD的病程變化密切相關(guān)。有的研究結(jié)果表明，老年性癡呆患者血漿中Aβ42水平與正常老年人之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而MCI患者血漿Aβ42水平較正常老年人增高，血漿Aβ42/Aβ40比值低的個體，進(jìn)展為MCI或AD的風(fēng)險更高[11]。

大量研究表明，MCI患者中CSF中總tau蛋白（total tau protein，T-tau）含量增高。MCI患者在發(fā)展為AD以前CSF中的tau蛋白含量增加，可以預(yù)測MCI患者是否發(fā)展為癡呆。磷酸化tau蛋白（phosphorylated tau protein，P-tau），尤其是P-tau231特異性增高，在MCI和AD診斷中具有更重要的作用，被認(rèn)為是與MCI和老年性癡呆相關(guān)的腦和認(rèn)知損傷的準(zhǔn)確和特異的預(yù)測指標(biāo)。有研究把CSF中的T-tau或P-tau含量增高與Aβ42含量降低作為預(yù)測MCI5年內(nèi)發(fā)展為AD的指標(biāo)，其靈敏度（Sensitivity，Se）為95%，特異度（Specificity，Sp）為83%[12]。有研究認(rèn)為，MCI的發(fā)生與IL-1β，IL-2，IL-6，IL-8，IL-10和TNF-α炎癥因子密切相關(guān)，進(jìn)展為老年性癡呆的MCI患者CSF中有較高的TNF-α[13]。另外，檢測MCI的生物學(xué)標(biāo)志還有：膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性、氨基酸、氧化因子、高同型半胱氨酸、膽固醇、糖化血紅蛋白等。

3.3 神經(jīng)心理學(xué)的檢測

由于MCI主要表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知以及日常執(zhí)行功能的減退或喪失，所以對MCI患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)的檢測至關(guān)重要。包括認(rèn)知及行為障礙的病史和癥狀，更重要的是利用認(rèn)知評估量表進(jìn)行檢測。認(rèn)知評估量表是一種簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)的篩查和診斷工具。

簡易智能精神狀態(tài)檢查（mini-mental status examination，MMSE）量表是國際上最具影響力和使用最多的認(rèn)知障礙篩查工具。包括時間、地點定向力、記憶、注意和計算能力、回憶、語言、執(zhí)行功能等方面的測試，MMSE量表總分30分。評分結(jié)果分為認(rèn)知功能正常（≥25分）；輕度認(rèn)知功能障礙（21～24分）；中度認(rèn)知功能障礙（10～20分）；重度認(rèn)知功能障礙（≤9分）。評分結(jié)果應(yīng)進(jìn)行受教育程度和年齡的校正[14]。大量研究顯示：MMSE對癡呆診斷有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性。但很多已達(dá)到臨床MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其MMSE得分仍然超過了正常劃界分。MMSE對非癡呆的認(rèn)知功能損害檢出在多個試驗顯示敏感度僅在20%～60%左右[15-16]。

蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MOCA）量表是Nasreddine等[17]在簡易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）篩查量表的基礎(chǔ)上，研制的MCI篩查量表，量表包括視空間及執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、時間和空間定向8個部分組成。經(jīng)過大量的臨床研究和實踐證實，MOCA量表對于快速篩查MCI患者和老年性癡呆早期患者具有較高的靈敏度和特異度，優(yōu)于MMSE量表及其他認(rèn)知評估量表。我國學(xué)者也于2006年開始引進(jìn)應(yīng)用這一篩查工具，由于認(rèn)知功能的評估具有文化依賴性，年齡、受教育程度、文化背景及個人經(jīng)歷、生活習(xí)慣等對量表的檢測結(jié)果影響較大。不同國家學(xué)者均對此量表進(jìn)行了相應(yīng)的文化調(diào)適及檢驗[6]。

綜上所述，MCI在正常老年人群中具有較高的發(fā)生率，作為介于正常認(rèn)知老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，加強(qiáng)對MCI危害的認(rèn)識及早期診斷水平，是及早干預(yù)及提高老年人群的生存質(zhì)量的重要保障。

[1]Petersen RC,Smith GE,Waring SC,et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome[J]. Arch Neurol,1999,56(3): 303-308.

[2]Ringman JM,Medina LD,Rodriguez-Agudelo Y,et al.Current concepts of mild cognitive impairment and their applicability to persons at risk for familial Alzheimer's disease[J]. Curr Alzheimer Res,2009,6(4): 341-346.

[3]Morris JC. Revised criteria for mild cognitive impairment may compromise the diagnosis of Alzheimer disease dementia[J]. Arch Neurol,2012,69(6): 700-708.

[4]Petersen RC,Roberts RO,Knopman DS,et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men: The Mayo Clinic Study of Aging[J]. Neurology,2010,75(10): 889-897.

[5]黃若燕,唐牟尼,馬 崔,等. 廣州市60歲及以上老人輕度認(rèn)知障礙的患病率調(diào)查[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2008,34(9): 533-537.

[6]翟雅莉,鈔秋玲,岳 勁,等. 蒙特利爾認(rèn)知評估量表在軍隊離退休人員輕度認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用[J]. 中華老年多器官疾病雜志,2013,12(1): 8-11.

[7]Frisoni GB,Fox NC,Jack CR Jr,et al. The clinical use of structural MRI in Alzheimer disease[J]. Nat Rev Neurol,2010,6(2): 67-77.

[8]Dai W,Lopez OL,Carmichael OT,et al. Mild cognitive impairment and Alzheimer disease: patterns of altered cerebral blood flow at MR imaging[J]. Radiology,2009,250(3): 856-866.

[9]Devanand DP,Schupf N,Stern Y,et al. Plasma Aβ and PET PiB binding are inversely related in mild cognitive impairment[J]. Neurology,2011,77(2): 125-131.

[10]Farlow M,Ghetti B,Benson MD,et al. Low cerebrospinal-fluid concentrations of soluble amyloid beta-protein precursor in hereditary Alzheimer's disease[J].Lancet. 1992,340(8817): 453-454.

[11]Zetterberg H,Pedersen M,Lind K,et al. Intra-individual stability of CSF biomarkers for Alzheimer's disease over two years[J]. Alzheimer's Dis,2007,12(3): 255-260.

[12]Agarwal R,Tripathi CB. Diagnostic utility of CSF Tau and Aβ42 in dementia: a Meta-analysis[J]. Int J Alzheimers Dis,2011,2011: 503293.

[13]Zhao SJ,Guo CN,Wang MQ,et al. Serum levels of inflammation factors and cognitive performance in amnestic mild cognitive impairment: a Chinese clinical study[J].Cytokine,2012,57(2): 221-225.

[14]Mowh A,Zandi T. Mini-mental status examination: a screening instrument Nr cognitive and mood disorders of elderly[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord,2006,20(2): 124.

[15]O￠Bryant SE,Humphreys JD,Smith GE,et al. Detecting dementia with the mini-mental state examination in highly educated individuals[J]. Arch Neurol,2008,65(7): 963-967.

[16]Scazufca M,Almeida OP,Vallada HP,et al. Limitations of the Mini-Mental State Examination for screening dementia in a community with low socioeconomic status: results from the Sao Paulo Ageing & Health Study[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2009,259(1): 8-15.

[17]NaSreddine ZS,PNllips NA,Bedirian V. The Montreal cognitive assessment (MOCA): a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr,Soc,2005,53(4):695-699.