路 琴,付萬發(fā)

（北京老年醫(yī)院消化科,北京 100095）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見病之一，隨著社會老齡化進(jìn)程的加速，老年AP發(fā)病率呈上升趨勢，病情重，死亡率高。本文通過回顧性研究，分析160例AP患者臨床資料，探討影響老年AP預(yù)后的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集北京老年醫(yī)院2009年10月至2011年12月收治的資料完整的AP患者160例。對照組（＜60歲）45例，男26例，女19例，平均年齡（38±8）歲；老年組（≥60歲）115例，男61例，女54例，平均年齡（71±9）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合2003年中國急性胰腺炎診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）即在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上伴有下述 1項者：（1）Ranson評分≥3分；（2）Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI）≥4分（CTIS指數(shù)將 Balthazar分級A～E級，分別記為0，1，2，3，4分；將壞死及其范圍分為無、＜30%、30%～50%、＞50%，分別評為0，2，4，6分，兩種記分相加即為 CTIS評分）；（3）出現(xiàn)一個或一個以上器官功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用回顧性研究分析所有資料，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肥胖

按照我國肥胖標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞28為肥胖。本研究發(fā)現(xiàn)老年組SAP患者56例，其中 BMI＞28的例數(shù)為 40例，占老年組 SAP患者總數(shù)的71.43%（40/56）；對照組SAP患者8例，其中BMI＞28的例數(shù)為2例，占對照組SAP患者總數(shù)的25%（2/8），兩組SAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 低蛋白血癥

老年組低蛋白血癥45例，占老年組總例數(shù)的39.13%（45/115）；對照組低蛋白血癥5例，占對照組總例數(shù)的11.11%（5/45），老年組低蛋白血癥患者中SAP 42例，對照組低蛋白血癥患者中SAP 2例。兩組SAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 高血糖

老年組入院時高血糖 58例，占老年組總例數(shù)的50.43%（58/115），空腹血糖平均值（10.43±1.53）mmol/L，老年組高血糖患者中SAP 52例；對照組高血糖8例，占對照組總例數(shù)的17.78%（8/45），空腹血糖平均值（7.78±1.03）mmol/L，對照組高血糖患者中SAP 4例。兩組空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組SAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 高脂血癥

老年組入院時高脂血癥 56例，占老年組總例數(shù)的48.70%（56/115），甘油三酯平均值（6.63±1.01）mmol/L，老年組高脂血癥患者中 SAP 50例；對照組高脂血癥 6例，占對照組總例數(shù)的13.33%（6/45），甘油三酯平均值（3.12±0.84）mmol/L，對照組高脂血癥患者SAP 3例。兩組SAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 伴發(fā)癥

老年組慢性伴發(fā)癥發(fā)生率 72.17%（83/115），慢性肺病31例26.96%（31/115），高血壓49例42.61%（49/115），冠心病47例40.87%（47/115），心功能不全37例32.17%（37/115），膽囊結(jié)石52例45.22%（52/115），消化性潰瘍 23例 20%（23/115），慢性腎功能不全 38例 33.04%（38/115），其他18例。合并2種慢性病32例；合并3種及以上慢性病15例，均為SAP；對照組慢性伴發(fā)癥發(fā)生率33.33%（15/45），慢性肺病2例（4.44%，2/45），高血壓6例（13.33%，6/45），冠心病3例（6.67%，3/45），膽囊結(jié)石6例（13.33%，6/45），消化性潰瘍1例（2.22%，1/45），慢性腎功能不全1例（2.22%，1/45），合并2種慢性病4例，其中1例為SAP，無3種以上慢性病。兩組慢性伴發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）發(fā)生率

老年組MODS發(fā)生率46.09%（53/115），器官損害主要為肝損害，低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征，腸麻痹，低血壓或休克，急性腎功能不全，胰性腦病等。發(fā)生 2個器官功能衰竭16例，死亡2例；3個器官功能衰竭10例，4例死亡；4個以上器官功能衰竭5例，全部死亡。對照組 MODS發(fā)生率13.33%（6/45），2個器官功能衰竭3例，余均為1個器官功能衰竭，死亡1例。兩組MODS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.7 病情嚴(yán)重程度評估

2.7.1 Ranson評分 所有資料均采用Ranson評分，老年組（5.32±2.11）明顯高于對照組（2.88±1.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7.2 CTIS評分 患者在發(fā)病后48h內(nèi)行胰腺增強(qiáng)CT掃描，并進(jìn)行CTIS評分，老年組平均得分為6.28±2.93，對照組平均得分為3.05±1.67，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 預(yù)后評估

2.8.1 SAP發(fā)生率 老年組 SAP發(fā)生率為 48.70%（56/115），對照組 SAP發(fā)生率為 17.78%（8/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.8.2 死亡率 老年組死亡率為 15.65%（18/115），對照組死亡率為2.22%（1/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

急性胰腺炎為臨床常見病，約有20%可發(fā)展為重癥，常引起嚴(yán)重的全身或局部并發(fā)癥，病死率高達(dá)10%～30%[2]。因此，充分認(rèn)識并重視其相關(guān)危險因素，對老年AP病情分級及預(yù)后有重要意義。本研究通過回顧性研究，分析老年AP的預(yù)后及相關(guān)危險因素。

研究表明年齡為影響 AP預(yù)后的獨(dú)立危險因素，Ranson及APACHE II評分均把年齡作為其中一項指標(biāo)，由于老年AP臨床表現(xiàn)不典型，伴發(fā)病及合并癥多，器官功能退化，代償力差，抵抗力差，易合并感染等多因素造成老年 AP預(yù)后差。本研究亦表明老年組較對照組病情重，并發(fā)癥多，SAP發(fā)生率及病死率高。

Lankisch等[3]首次提出BMI與 AP的發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。一組meta分析研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與AP的不良預(yù)后相關(guān)，肥胖患者 SAP顯著增加，其發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥和局部并發(fā)癥者明顯增加，病死率亦增高，指出肥胖可以作為AP病情嚴(yán)重度評價的指標(biāo)[4]。本研究亦顯示老年肥胖者發(fā)生SAP比率明顯高于對照組。其機(jī)制可能是通過釋放白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-lβ、IL-1γα、IL-6、IL-8及IL-10來放大炎癥反應(yīng)從而加大AP的嚴(yán)重性[5]。

研究表明低蛋白為AP預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)之一。馮莉莉等[6]研究低蛋白血癥（＜32g/L）可作為獨(dú)立指標(biāo)對 AP的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行早期預(yù)測。Rober前瞻性研究單因素分析中得出低蛋白為預(yù)測AP的指標(biāo)之一，同時通過多因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)測 AP嚴(yán)重性的最佳指標(biāo)是血白蛋白與腹部CT聯(lián)合。本結(jié)果亦表明老年低蛋白易發(fā)生AP，且老年組伴低蛋白者SAP發(fā)生率較對照組高。

多項研究顯示持續(xù)高血糖與 AP嚴(yán)重度分級及預(yù)后有關(guān)，當(dāng)血糖≥11.1mmol/L時，AP病情明顯加重，惡化死亡顯著增加，血糖越高，預(yù)后越差。國外研究認(rèn)為高血糖為AP預(yù)后的獨(dú)立危險因素[7]。徐永壽[8]研究發(fā)現(xiàn)老年AP繼發(fā)糖尿病組SAP的發(fā)生率高，且酮癥酸中毒的比例明顯高于對照組，表明血糖升高使AP并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。余賢恩等[9]研究亦表明入院時高血糖是AP發(fā)生器官衰竭的獨(dú)立危險預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示老年組血糖較對照組明顯高，且老年伴高血糖易發(fā)生SAP。

研究顯示高脂血癥既可以為AP的獨(dú)立病因，亦可為AP預(yù)后獨(dú)立危險因素之一。張帆等[10]研究結(jié)果表明高甘油三酯血癥可啟動、促發(fā)和加劇胰腺自身損傷以及胰源性遠(yuǎn)隔器官的炎性反應(yīng)和組織損傷。本結(jié)果顯示老年組甘油三酯較對照組高，且老年組并高脂血癥SAP發(fā)生率高。高脂血癥致 AP預(yù)后差的原因可能為高脂血癥易造成胰腺小葉內(nèi)微動脈痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)組織供血不足。

老年AP常伴發(fā)多種慢性病，為導(dǎo)致其預(yù)后差的原因之一[11]。傅衛(wèi)紅等[12]研究表明老年SAP死亡率較非老年組明顯高，與老年組病前基礎(chǔ)疾病多，重要器官生理功能下降有關(guān)。本研究老年AP合并慢性病發(fā)生率高，且多種慢性病并存，伴發(fā)2種以上慢性病的老年AP患者更易發(fā)展為SAP。

老年AP易合并胰腺外損害，合并胰腺外損害的老年患者預(yù)后差[13]。老年SAP高死亡率的關(guān)鍵因素不是局部病理改變，如胰腺膿腫、急性胰腺囊腫、急性腹腔室隔綜合征，而是器官功能障礙，特別是心血管、肺、腎、腦功能障礙[14]。本研究亦顯示老年組胰腺外MODS發(fā)生率較對照組高，且器官衰竭數(shù)目越多，SAP發(fā)生率越高，死亡率高，提示老年AP合并多器官功能衰竭為AP預(yù)后差的因素之一。

總之，老年AP病情復(fù)雜、兇險，死亡率高，肥胖、低蛋白、高血糖、高血脂、慢性伴發(fā)癥、MODS發(fā)生率及衰竭器官數(shù)目等多因素影響老年AP的預(yù)后，因此盡早對病情準(zhǔn)確評估，有助于及時正確治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率。

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