李 洪，鐘順才，駱俊梅，謝 麗 ，俞詩楊，茍 淵

冠心病介入術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈夾層常見，多數(shù)可以立即植入支架后緩解，但并不是所有的患者都那么幸運，部分患者導(dǎo)絲或支架不能通過病變從而不能完成支架植入術(shù)。現(xiàn)對此類患者的臨床處理及預(yù)后分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自我院及攀枝花市第二人民醫(yī)院手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示冠狀動脈嚴(yán)重病變，病變適合介入手術(shù)，或患者有搭橋指征而拒絕外科搭橋術(shù)；介入術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈夾層，支架植入失敗。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共35例，男性25例，女性10例，年齡61歲～83歲，平均71.4歲；糖尿病11例，高血壓23例，陳舊性心梗17例。冠狀動脈造影顯示罪犯血管病變：慢性完全閉塞（CTO）病變15例；彌漫性長病變12例，鈣化病變6例，2例“A型”病變。

1.2 支架植入失敗原因及處理 導(dǎo)絲始終未進入真腔17例，其中CTO病變患者13例；球囊無法通過病變8例；6例反復(fù)使用后擴球囊也無法擴張病變并出現(xiàn)嚴(yán)重夾層；4例球囊擴張后血管夾層，由于指引導(dǎo)管支撐力不夠?qū)е聦?dǎo)絲退出病變后無法再次進入真腔。術(shù)后均立即送入CCU觀察，肝素持續(xù)泵24 h，然 后低分子肝素3 d～5d，密切觀察胸痛癥狀、血壓及心電圖改變。

1.3 病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 術(shù)后觀察胸痛發(fā)作10例，1例急性心梗發(fā)作，轉(zhuǎn)為搭橋術(shù)6例。3～4月后復(fù)查冠脈造影21例，顯示夾層均愈合，并再次手術(shù)成功15例，其中8例在上級醫(yī)院旋磨術(shù)成功，6例CTO病變患者再次失敗，患者拒絕外科搭橋，保守治療。無一例心包填塞及死亡病例，其余8例拒絕造影檢查，有心絞痛癥狀4例，臨床觀察治療，無猝死患者。

2 討 論

冠狀動脈介入術(shù)中夾層常見，如果因為病變或技術(shù)原因不能及時處理好夾層，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。本組病例中，CTO病變、鈣化病變、迂曲長病變?nèi)菀讓?dǎo)致不易處理的夾層，與文獻報道冠狀動脈出現(xiàn)嚴(yán)重夾層的危險因素相一致［1］。本組病例有2例造影顯示“A型”病變，但反復(fù)球囊擴張失敗，血管內(nèi)超聲顯示內(nèi)膜鈣化，可見內(nèi)膜鈣化有時冠狀動脈造影不一定能充分顯示，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確對某些病變進行判斷，血管內(nèi)超聲可以彌補該不足。

本組病例支架植入失敗原因中導(dǎo)絲未進入真腔占49%，以CTO病變?yōu)橹?，提高此類病變成功率的方法目前有血管?nèi)超聲指導(dǎo)導(dǎo)絲進入真腔，如果側(cè)支循環(huán)良好可選擇逆行導(dǎo)絲技術(shù)；內(nèi)膜鈣化無法擴張病變占第二，冠狀動脈旋磨術(shù)可以使手術(shù)順利進行，冠狀動脈旋磨術(shù)聯(lián)合置入藥物洗脫支架中期療效良好［2］，但對明顯出現(xiàn)夾層患者，旋磨術(shù)應(yīng)慎重，最好等夾層修復(fù)后再手術(shù)，安全性會大大提高；其次導(dǎo)絲脫出病變再次進入病變失敗，可選擇血管內(nèi)超聲指導(dǎo)導(dǎo)絲進入真腔，經(jīng)驗豐富術(shù)者可以仔細操作導(dǎo)絲看是否通過病變到達夾層段血管的小分支，由此可以判斷到達真腔，使手術(shù)順利完成。術(shù)前對病變應(yīng)充分評估，選擇合適的策略，術(shù)前選擇合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，耐心操作，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)失敗率。

本組病例發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈出現(xiàn)夾層支架植入失敗后對病變的風(fēng)險再次評估非常重要，對CTO病變即使出現(xiàn)嚴(yán)重的夾層，如果沒有影響到側(cè)支循環(huán)預(yù)后均良好，其原因可能有良好側(cè)支循環(huán)的保護，惡化心功能的可能性??；對有前向血流無心絞痛的患者，即使有明顯的夾層，早期積極的預(yù)防局部血栓形成，夾層可以臨床修復(fù)，為再次手術(shù)創(chuàng)造機會，與文獻報道的輕中度夾層并未增加主要心血管不良事件發(fā)生結(jié)果相一致［3］。對夾層血管支配大面積心肌，出現(xiàn)明顯心絞痛患者，應(yīng)該積極考慮其他方法行血管重建，以免導(dǎo)致不良后果。血管夾層主要的并發(fā)癥就是心肌梗死，出現(xiàn)夾層后應(yīng)積極抗凝治療，早期應(yīng)用肝素，積極預(yù)防血栓形成非常重要。

冠狀動脈術(shù)中出現(xiàn)夾層，又無法完成支架術(shù)時，應(yīng)積極預(yù)防病變處血栓形成，同時對病變的風(fēng)險再次評估，對風(fēng)險小的病變，可以選擇在積極抗血栓后等待夾層愈合后再次手術(shù)，對風(fēng)險高危的患者，應(yīng)積極選擇其他方式進行血運重建。

［1］ 楊毅林，管欽鴻，黃定，等.冠狀動脈介入治療中冠狀動脈夾層形成的多因素回歸分析［J］.臨床心血管病雜志，2006，22（2）：67-69.

［2］ 李成祥，袁鈱，郭文怡，等.冠狀動脈夾層后腔內(nèi)旋磨術(shù)治療鈣化病變的療效觀察［J］.中國介入心臟病雜志，2011，19（2）：106-107.

［3］ 汪麗.冠狀動脈夾層研究進展［J］.中國心血管雜志，2006，11（4）：314-317.