牛大偉

河南鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁 458000

2001－01—2011－01我院收治各種顱腦外傷致腦疝184例，其中重型顳葉挫傷致小腦幕切跡疝24例，由于顳葉解剖結(jié)構(gòu)的特殊，顳葉挫傷極易致腦疝，治療不當(dāng)后果嚴重。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共24例，男14例，女10例；最小1歲，最大70歲；致病原因：車禍11例，墜落傷11例，打擊傷2例。受傷到就診單側(cè)瞳孔散大1～2時12例，3～4時4例，5～7時2例，住院治療期間發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大6例。

1．2 臨床表現(xiàn) 本組病例參照GCS評分3～8分，屬重型顱腦損傷，均有一側(cè)瞳孔散大。顳部開放性顱腦損傷2例，合并呼吸障礙2例。

1．3 影像學(xué)檢查 本組病例入院時均做頭顱CT掃描，入院時腦疝已形成18例，CT顯示顳葉挫傷合并硬膜下血腫，環(huán)池封閉，腦干受壓，中線移位＞0．5cm；住院觀察治療期間出現(xiàn)腦疝6例，CT顯示顳葉挫傷并發(fā)遲發(fā)血腫。

1．4 治療方法 本組24例均實施開顱逐步控制性減壓清除血腫、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，積極預(yù)防外傷性腦梗死。

2 結(jié)果

依據(jù)哥拉斯格（GOS）預(yù)后分級：5分良好：成人能工作學(xué)習(xí)；4分中殘：生活能自理；3分重殘：生活需他人照顧；2分：植物生存；1分：死亡［1］。本組良好18例，中殘4例，死亡2例。

3 討論

腦疝是顱內(nèi)壓增高病人生命受到威脅最緊急的信號。顳葉挫傷極易致小腦幕切跡疝，這是由于顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤及海馬回在正常情況下即位于小腦幕切跡游離緣的上方，其內(nèi)側(cè)橫跨過小腦幕的游離緣，因此顳葉挫傷、血腫造成的占位比顱內(nèi)其他部位的占位更易向下擠壓海馬鉤或海馬回，于幕孔內(nèi)形成腦疝，疝入的腦組織早期僅有輕度水腫和淤血易復(fù)原，時間一長將發(fā)生出血、梗死或軟化，體積增大，嵌頓于小腦幕切跡內(nèi)不易復(fù)原，這時即使手術(shù)再好也挽救不了因腦干軟化、腦干功能衰竭。盡快、有效解除顳葉占位使疝入的海馬鉤或海馬回還納，消除腦疝，切斷因腦疝引發(fā)一系列病理損害的惡性循環(huán)［2］，是挽救重型顳葉腦挫傷致小腦幕切跡疝的關(guān)鍵。

腦疝病人入院后，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備進入手術(shù)室。本組病例均在入院后1h內(nèi)完成顱骨鉆孔放出顱內(nèi)部分血液，住院治療觀察期間發(fā)現(xiàn)腦疝的，縮短到20min使高顱壓得到部分緩解。充分的內(nèi)外減壓最大限度解除顱內(nèi)壓增高是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不僅能使腦疝緩解，而且保證在腦水腫的最高峰期，顱內(nèi)壓仍能控制在代償范圍內(nèi)［3］。手術(shù)均采用開顱去大骨瓣減壓，但在具體操作上采用逐步控制性減壓術(shù)，手術(shù)要點：先切開部分頭皮，在無明顯出血情況下，不急于止血，迅速剝離骨膜，選擇血腫最厚處顱骨鉆孔，切開硬膜控制性放出部分硬膜下血腫；按照標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速切開頭皮去除骨瓣8cm×12cm，盡量靠近顱底以利于疝入的腦組織復(fù)原；逐步擴大硬膜切口使硬膜下血腫自然溢出并吸出血塊進一步減壓；“y型”剪開硬膜徹底清除血腫和挫裂傷的腦組織。仔細止血，側(cè)裂處放引流管，在顱壓控制滿意的情況下可減張修補縫合硬膜，關(guān)閉切口。逐步控制性減壓術(shù)可防止因術(shù)中減壓過快，顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或解除，使原麻痹擴張的血管極度擴張，從而避免和減少開顱手術(shù)出現(xiàn)的急性腦膨出、腦組織嵌頓及腦移位、遲發(fā)血腫、腦干扭曲外傷性腦梗死等嚴重并發(fā)癥，提高療效［4］。

重視術(shù)后處理：所有術(shù)后病人均入重癥監(jiān)護病房，對深昏迷患者，盡早氣管切開，保證呼吸道通暢，行亞低溫治療，脫水，防止肺部、泌尿系感染與消化道出血；靜滴低分子右旋糖酐預(yù)防外傷性腦梗死；早期的下肢按摩防止下肢深靜脈血栓形成而引發(fā)肺梗死；維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持療法，早期性高壓氧和康復(fù)治療。

總之，顳葉挫傷、出血極易導(dǎo)致腦疝，盡早開顱，采用逐步控制性減壓，充分內(nèi)外減壓是挽救病人生命的關(guān)鍵。

［1］王忠誠 ．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科技出版社，2005：381．

［2］吳承遠，劉玉光 ．臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：194－196．

［3］李冰，趙誠 ．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：1 157．

［4］王正銳 ．逐步控制性減壓手術(shù)治療重型、特重型顱腦創(chuàng)傷［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（11）：1 154．