曠文華， 徐麗君， 王 磊， 樓小亮

真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)是腦血管疾病少見的病因之一，以腦血管事件為首發(fā)表現(xiàn)入院的PV病例已往早有報道，但同時合并腦出血與腦梗死的情況罕見，且機制不明，本病例報道首次報道PV患者同時合并腦出血與腦梗死，并關注此類病例的治療及預后。

1 臨床資料

患者，男，41歲。因“頭暈伴左側肢體乏力、活動障礙2d”于2012年9月7日住院。患者2d前于活動中，突然出現(xiàn)左側肢體偏身乏力、活動障礙，伴有頭暈，無視物旋轉，無頭痛、惡心嘔吐及視物模糊，無意識不清等，癥狀持續(xù)不能緩解，門診行頭部CT示:右側基底節(jié)區(qū)密度增高影。既往體健，有長期煙酒史。

入院查體:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓140/90mmHg，顏面及四肢潮紅，余內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，言語流利，理解、自知、記憶、計算力均正常。腦神經(jīng)檢查無異常，左上肢肌力0級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級。雙側肌張力正常，共濟運動正常，左側肢體淺感覺較右側減退，雙側病理征陰性，頸稍硬，克氏征陰性，布氏征陽性。頭部CT:右側基底節(jié)區(qū)密度增高影。頭部MRI+MRA:右側大腦半球多發(fā)急性腦梗死;右側腦室旁基底節(jié)區(qū)、右側頂葉腦出血;顱腦SWI序列掃描示右基底節(jié)區(qū)軟化灶;右大腦腳華勒氏變性;腦內(nèi)散在缺血灶;腦動脈硬化(以右大腦中動脈主干為甚)。頭部MRV:右側橫竇及乙狀竇為優(yōu)勢竇。血常規(guī):WBC 16.42 ×109/L，RBC 8.78 ×1012/L，PLT 445 ×109/L，HGB 215g/L，中性粒細胞百分比85.4%，中性粒細胞絕對值14.01×109/L，淋巴細胞絕對值1.46×109/L，紅細胞壓積69.8%。骨髓穿刺檢查:骨髓增生活躍，粒紅比1.17，紅系42%，各系形態(tài)無明顯異常?；驒z測報告:JAK2V617F基因80%突變。

診斷:(1)右側腦室旁基底節(jié)區(qū)、右側頂葉腦出血;(2)右側大腦半球多發(fā)急性腦梗死;(3)真性紅細胞增多癥。治療上予以放血療法及羥基脲、康艾、烏苯美司等抗紅細胞增殖及對癥支持治療。復查頭部影像及血常規(guī)，患者情況穩(wěn)定后帶藥出院。

2 討論

真性紅細胞增多癥是一種以克隆性紅細胞增多為主的骨髓增殖性疾病，發(fā)病率較低，其造血干/祖細胞具有異?？寺⌒浴⒏咴鲋承约暗偷蛲鲂?臨床表現(xiàn)以紅細胞增多為主的兩系或三系血細胞增多，以及由此引起的血液粘滯表現(xiàn)［1］。多中老年發(fā)病，男性多見。起病隱匿，偶然查血時發(fā)現(xiàn)。其最常見的并發(fā)癥為血栓形成和出血，血栓常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管。出血常見于皮膚及粘膜［2］。90% ～95%患者都可發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變。有文獻指出，PV合并腦血管事件的發(fā)生率，血栓癥為12% ～39%，出血為1.7% ～20%，且血栓在動脈、靜脈或者微小循環(huán)血管均可發(fā)生，且以動脈血管較為常見［3］。

已往報道的PV合并腦血管事件的病例，以老年患者為主，且以腦梗死較為常見［4，5］。有學者提出，發(fā)生腦梗死的機制為高粘血癥減少了腦內(nèi)血流和血小板功能的異常，因此，所有腦梗死的真性紅細胞增多癥患者都應做血小板計數(shù)的評估，甚至在那些可能有潛在血小板增多癥的患者中也應如此［6］。

也有單純以腦出血為并發(fā)癥的PV病例，可能發(fā)生出血的機制:(1)PV患者血細胞比容升高，血容量增多造成血管內(nèi)壓力增大，血管內(nèi)膜受損及血管過度充盈，擴張迂曲，而易致滲血出血;同時，可形成小動脈瘤，在活動及用力的情況下引起腦血管破裂出血。(2)骨髓的異常增生引起血小板質量和功能降低，不能迅速形成堅固的正常凝血塊。(3)PV患者有凝血時間延長及血塊退縮不良，從而導致出血［7］。

在土耳其，曾有相關文獻報道1例以腦出血和脊髓的硬脊膜下血腫(Spinal subdural hematoma，SDH)為表現(xiàn)的PV患者，通過影像證實其腦出血、脊髓硬脊膜下血腫與腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)相關，急性的腦靜脈回流障礙導致腦實質出血性梗死，并且由于重力作用血流散布到脊髓硬脊膜下，從而引起 SDH［8］。

本例患者于活動過程當中突發(fā)肢體活動障礙、頭暈2d急性起病，門診查頭部CT示腦出血，以急性腦出血收入住院，住院過程中查頭部MRI及SWI明確急性腦出血與急性腦梗死同時存在，血常規(guī)及骨髓穿刺結果回報提示真性紅細胞增多癥，并經(jīng)MRV排除腦靜脈竇血栓，影像證據(jù)提示:患者腦梗死病灶與腦出血病灶不同，而分別獨立存在，可能為同時存在的兩個疾病，亦有可能兩者存在先后關系，但因為同時發(fā)生在一個大腦半球，且病灶符合右大腦中動脈分布區(qū)域，其發(fā)生機制難以解釋。

盡管如此，該病例在治療上針對病因及中性治療，避免了防治出血與抗凝治療相矛盾的治療方案出現(xiàn)，同時真性紅細胞增多癥合并腦出血與腦梗死同時出現(xiàn)的情況罕見，就給我們提示真性紅細胞增多癥為腦血管意外的病因之一，不能因為少見而忽視;同時建議以腦血管意外首發(fā)的真性紅細胞增多癥患者，在行頭部CT檢查后及時完善頭部MRI及MRV檢查，再確定治療方案，以免延誤治療。

［1］白 潔，邵宗鴻，井麗萍，等.185例真性紅細胞增多癥的臨床分析［J］.中華血液學雜志，2002，23(11):578-580.

［2］辛春紅，徐俊卿，隋晶蕊，等.71例真性紅細胞增多癥分析［J］.中國實驗血液學雜志，2012，20(3):667-670.

［3］ElliottMA，TefferiA.Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia［J］.Br JHaematol，2005，128:275-290.

［4］Hilzenrat N，Zilberman D，Sikuler E.Isolated cerebellar infarction as a presenting symptom of polycythemia vera［J］.Acta Haematol，1992，88(4):204-206.

［5］楊艷敏，田 力，何 平.62例真性紅細胞增多癥并發(fā)腦血管病的臨床分析［J］.中國老年學雜志，2006，26(6):830-831.

［6］Sanahuja J，Marti-Fabregas J，Marti-Vilalta JL.Carotid thrombus and cerebral infarction as the initial clinicalmanifestation of polycythemia vera［J］.Neurologia，2005，20(4):194-196.

［7］張大龍，趙國忠，陳文杰，等.真性紅細胞增多癥120例臨床研究［J］.臨床血液學雜志，1999，12(6):262-264.

［8］Nermin G，Sirin R，Yesilot N，etal.A Case Report of Cerebral Venous Thrombosis in Polycythemia Vera Presentingwith Intracranial and Spinal Subdural Hematoma［J］.Case Rep Neurol，2010，2(2):37-45.