原麗英， 何志義， 鄧淑敏， 劉 芳， 李 蕾

臨床上不少非結(jié)核分枝桿菌病被漏診或誤診為結(jié)核病，腦脊液中檢出非結(jié)核分枝桿菌非常少見(jiàn)。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)通過(guò)借助核酸分子雜交配對(duì)的特性對(duì)DNA樣品的序列信息進(jìn)行高效的解讀和分析，可以對(duì)目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率較高的17種分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定，具有較好的臨床輔助意義?，F(xiàn)報(bào)告1例經(jīng)基因芯片法檢測(cè)腦脊液得以確診的病例，供參考。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因“間斷發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短11個(gè)月”于2012年6月4日入院。患者11m前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38℃，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱無(wú)節(jié)律性，于當(dāng)?shù)卦\所給予頭孢類藥物抗炎治療9d未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂行肺部X線檢查示左側(cè)胸腔積液，于營(yíng)口結(jié)核病院及沈陽(yáng)胸科醫(yī)院住院治療，診斷為結(jié)核性胸膜炎，住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，無(wú)節(jié)律性，多為白色粘痰，量少，與活動(dòng)體位無(wú)關(guān)。給予抗炎及抗結(jié)核治療10余天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，偶有干咳。后繼續(xù)口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療半年，期間復(fù)查胸片，左側(cè)胸水漸吸收。5m前，患者因下肢關(guān)節(jié)疼痛停用吡嗪酰胺及乙胺丁醇，4m前患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn)，最高體溫39.4℃，伴右側(cè)胸痛，為陣發(fā)性隱痛，無(wú)放射痛，深呼吸時(shí)加重，行超聲檢查示雙側(cè)胸腔積液，未胸穿，強(qiáng)的松治療近2m后減量停用，偶有陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色粘液痰，量少，后轉(zhuǎn)為黃色膿痰，1m前因自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善，再次就診于沈陽(yáng)胸科醫(yī)院，給予頭孢曲松及頭孢米諾抗炎及乙胺丁醇、異煙肼與利福噴丁抗結(jié)核治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽、咳痰，為白色粘液痰。5d前患者再次出現(xiàn)高熱，體溫未測(cè)，4d前出現(xiàn)口角右偏，右上肢麻木，口齒不清，來(lái)我院急診，行腰穿檢查腦脊液:壓力215mmH2O，總 蛋 白 1076mg/L，葡 萄 糖 2.0mmol/L，氯119mmol/L。頭MRI+C:右側(cè)中央溝、中央前溝可見(jiàn)略短T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair序列病灶呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腦內(nèi)軟腦膜可見(jiàn)多發(fā)線樣強(qiáng)化(見(jiàn)圖1～圖4);小腦腦干內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影，形態(tài)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，腦室池裂系統(tǒng)等大對(duì)稱，未見(jiàn)異常信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)居中。診斷:腦膜炎。給予甘露醇靜點(diǎn)降顱壓，為進(jìn)一步治療收住院?；颊呔駹顟B(tài)可，飲食睡眠可，二便正常。否認(rèn)高血壓糖尿病史，否認(rèn)肝炎及其他疾患病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。查體:體溫37.4℃，血壓131/80mmHg，心率88次/min，神志清楚，問(wèn)話可答，言語(yǔ)流利，呼吸略急促，平臥位，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0mm，光反應(yīng)靈敏，無(wú)面舌癱，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺叩診呈清音，左肺可聞及濕啰音，心界不大，心率88次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，杵狀指陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)確切異常。入院后，查真菌抗原242.2pg/ml，風(fēng)濕抗體系列、ANCA1、ANCA2未見(jiàn)異常，人免疫缺陷病毒抗體陰性，血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.515，PaCO237mmHg，PaO286.8mmHg，HCO3-29.2mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞5.29×109/L，粒比36.5%。肺部 CT:右肺下葉斑片影，雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液。PPD試驗(yàn)(-)。免疫球蛋白IgG定量測(cè)定19.60g/L，IgM 3.22g/L。腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群測(cè)定值為250，呈弱陽(yáng)性，金色分枝桿菌測(cè)定值為20710，呈陽(yáng)性(見(jiàn)表1)。

表1 腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)結(jié)果:

入院后診斷:雙側(cè)胸腔積液，肺部陰影，心包積液(少量)，腦膜炎。予Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食，生理鹽水100ml+安賽瑪注射液200mg，日2次靜點(diǎn);生理鹽水250ml+注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25g，每8h一次靜點(diǎn);甘露醇注射液250ml每8h一次靜點(diǎn);生理鹽水250ml+鑫貝科注射劑400U，日一次靜點(diǎn)，并按結(jié)核病院治療意見(jiàn)繼續(xù)口服異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星等抗結(jié)核治療。經(jīng)10d治療，復(fù)查肺CT肺部陰影部分吸收，復(fù)查2次腦脊液常規(guī)亦明顯好轉(zhuǎn)(詳見(jiàn)表2)，建議經(jīng)皮肺活檢進(jìn)一步明確診斷，但患者及家屬拒絕，患者已無(wú)不適，自動(dòng)出院。出院診斷:雙側(cè)胸腔積液，肺部陰影，心包積液(少量)，腦膜炎。

表2 患者腰穿腦脊液檢查結(jié)果

圖1～圖4 頭部MRI+C:右側(cè)中央溝、中央前溝可見(jiàn)略短T1略長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair序列病灶呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腦內(nèi)軟腦膜可見(jiàn)多發(fā)線樣強(qiáng)化

2 討論

該患為一年輕女性，病史11m，發(fā)病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，按結(jié)核病規(guī)范治療半年后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸水基本吸收，出院后再次高熱，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，繼續(xù)抗結(jié)核治療，并應(yīng)用2m激素，癥狀略有改善，但逐漸出現(xiàn)肢體麻木，口角偏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。入我院后3次腦脊液檢查均有異常，腦膜炎診斷明確。經(jīng)分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)證明結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群測(cè)定呈弱陽(yáng)性，金色分枝桿菌測(cè)定呈陽(yáng)性。治療后，腦膜炎明顯好轉(zhuǎn)，因患者拒絕胸水檢查并拒絕經(jīng)皮肺活檢，肺部疾病診斷未能進(jìn)一步明確。本例患者腦脊液檢測(cè)證實(shí)結(jié)核桿菌復(fù)合群弱陽(yáng)性和金色分枝桿菌陽(yáng)性，提示為混合感染。

非結(jié)核分枝桿菌(Non tuberculosis mycobacteria，NTM)是指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(包括結(jié)核分枝桿菌，牛分枝桿菌，非洲分枝桿菌，田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌和緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，現(xiàn)在已知至少有150種［1］，其中約1/3與人類疾病有關(guān)［2，3］。近年來(lái)，由NTM 引起的感染呈逐漸上升的趨勢(shì)，引起國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注［4，5］。NTM 病在患有肺部疾病的老年患者、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者和器官移植術(shù)后患者中更為常見(jiàn)。許多一線和二線的抗結(jié)核藥物對(duì)NTM均無(wú)效，且治療方案與分枝桿菌的類別、感染的部位及感染嚴(yán)重程度等許多因素相關(guān)。結(jié)核分枝桿菌與NTM還可能發(fā)生混合感染，所以正確的進(jìn)行菌種鑒定對(duì)常規(guī)治療無(wú)效、復(fù)發(fā)及免疫缺陷的患者十分重要。

NTM種類多，分布較廣，且不斷出現(xiàn)新的致病菌株。不少非結(jié)核分枝桿菌病被漏診或誤診為結(jié)核病，腦脊液中檢出非結(jié)核分枝桿菌非常少見(jiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外所采用的常規(guī)分枝桿菌菌種鑒定方法，操作相當(dāng)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)表型特征，采用十幾項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，需1～2m方可獲得菌種的鑒定結(jié)果，容易造成延誤最佳治療時(shí)期。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測(cè)方法［6］通過(guò)借助核酸分子雜交配對(duì)的特性對(duì)DNA樣品的序列信息進(jìn)行高效的解讀和分析，可以對(duì)目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率較高的17種分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定，檢測(cè)時(shí)間短，8h內(nèi)可獲得鑒定結(jié)果，特異性98%，準(zhǔn)確性98%，重復(fù)性99%，能檢測(cè)到分枝桿菌最小拷貝數(shù)為104copies/ml，具有較好的臨床輔助意義，值得更廣泛的應(yīng)用和推廣。

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