易婷玉， 張梅芳綜述， 蔡若蔚審校

缺血性腦血管病的影像學(xué)新進(jìn)展

易婷玉， 張梅芳綜述， 蔡若蔚審校

腦血管病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率等特點(diǎn)，是我國(guó)的常見病及多發(fā)病，其中大部分為缺血性腦卒中。關(guān)于缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制有眾多說法，不少專家認(rèn)為顱頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞可使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化、斑塊脫落而出現(xiàn)梗死或腦缺血的表現(xiàn)［1］。在亞洲，在所有缺血性腦血管患者中有8%～10%出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但隨著生活方式的改變、檢測(cè)水平的提高、頸部動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率提高［2］。動(dòng)脈狹窄在缺血性腦卒中具有重大意義，那么單純的藥物治療能很好地預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生嗎?北美的NASCET(North American Symptomatic Caroid Endarterectomy Trial)報(bào)道顯示癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄在接受藥物治療情況下，2年后同側(cè)腦卒中的發(fā)生率在藥物組為26%［3］。亦有研究表明［4］顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄超過50%的缺血性腦卒中患者，其接下來(lái)1.8年再發(fā)缺血性腦血管病的比例高達(dá)19.0%，而新發(fā)卒中的73%發(fā)生在原狹窄血管供血區(qū)。因此，顱頸部動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中關(guān)系明確，如何正確評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管，對(duì)腦梗死的預(yù)防及治療決策起到了至關(guān)重要的作用。本文就對(duì)缺血性腦卒中血管評(píng)估的發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography DSA)與顱頸部血管評(píng)估

，

一直以來(lái)，DSA是檢測(cè)顱頸部血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以指導(dǎo)缺血性腦血管病血管支架介入放置及療效評(píng)價(jià)。DSA可以顯示從主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)血管的整個(gè)血管樹，能準(zhǔn)確顯示顱頸部各級(jí)血管及其分支的大小、位置、形態(tài)和變異情況，并動(dòng)態(tài)觀察到造影劑在血管中通過的全過程，是評(píng)價(jià)顱頸部血管狹窄及側(cè)枝代償建立的可靠方法。且隨著技術(shù)及機(jī)器的改進(jìn)，提高對(duì)血管病變的分辨，隨著3D－DSA的出現(xiàn)，可以對(duì)病變血管進(jìn)行立體構(gòu)建，可以從多個(gè)角度觀察病變血管，可以區(qū)分出是血管狹窄或血管轉(zhuǎn)折，從而可以對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行更準(zhǔn)確評(píng)估。隨著社會(huì)的進(jìn)步，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展及完善，誕生了多種無(wú)創(chuàng)神經(jīng)影像學(xué)，做為有創(chuàng)檢查的DSA暴露出其缺點(diǎn):(1)在動(dòng)脈粥樣硬化早期，由于血管重塑會(huì)使斑塊向管壁外側(cè)移位，導(dǎo)致DSA顯示的管腔直徑卻正常，造成了漏診;(2)DSA只能顯示斑塊的形態(tài)，不能對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分析，因此不能正確評(píng)估血管狹窄斑塊形成所帶來(lái)的危害性;(3)當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化影響整個(gè)動(dòng)脈管腔，則會(huì)影響?yīng)M窄程度的評(píng)估;(4)DSA為有創(chuàng)性檢查，可能造成0.3%～5.7%［5］的并發(fā)癥，如血管內(nèi)操作可能刺激血管導(dǎo)致血管痙攣、動(dòng)脈斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死、頸動(dòng)脈竇刺激可以反射性心率減慢、血壓降低，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心源性猝死，此外造影劑可能會(huì)引起過敏反應(yīng)、可能會(huì)引起急性腎功能不全。但隨著技術(shù)的發(fā)展、操作技能的改變，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥將逐漸減少。

2 超聲與顱頸部血管評(píng)估

2.1 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲 連續(xù)多普勒血流頻譜圖及伴隨的聲頻信號(hào)，不但能觀察血管管徑及內(nèi)壁情況，并能觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，成為目前診斷頸動(dòng)脈硬化的首選方法。

2.1.1 頸動(dòng)脈斑塊的分析 羅?。?］認(rèn)為超聲圖像特征與病理學(xué)改變關(guān)系十分密切，他把斑塊分為:(1)扁平斑:為少量類脂積沉積，其超聲顯示管壁內(nèi)膜不光滑，局部增厚; (2)軟斑:血管纖維組織增生、鈣鹽沉積、血栓形成或斑塊內(nèi)出血，超聲局部顯示不同強(qiáng)度的回聲或均勻的弱回聲;(3)硬斑:由于斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，超聲表現(xiàn)局部回聲強(qiáng)，后方伴聲影或較明顯的聲衰減。華揚(yáng)教授［7］據(jù)彩超檢測(cè)到斑塊的形狀形態(tài)學(xué)，將斑塊分為扁平型、不規(guī)則型、潰瘍型，根據(jù)彩超檢測(cè)到斑塊回聲特征，將斑塊分為均質(zhì)型、不均質(zhì)型，同時(shí)她將均質(zhì)型斑塊分為等回聲、低回聲和強(qiáng)回聲。在這些斑塊分析中，華揚(yáng)教授［7］認(rèn)為潰瘍型、低回聲、不規(guī)則型斑塊造成的危害較大，它們?nèi)菀仔纬尚碌难?，從而?dǎo)致血栓脫落導(dǎo)致腦梗死，除外這些斑塊易發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，從而造成血管管腔迅速縮小，嚴(yán)重者致閉塞，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，從而發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。何秀波等人［8］的研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中組有94.6%的病例頸動(dòng)脈斑塊均存在潰瘍斑、斑塊內(nèi)出血及繼發(fā)血栓形成的斑塊復(fù)合病變。他認(rèn)為動(dòng)脈粥樣斑塊的復(fù)合病變具有不可低估的危害性，斑塊表面破潰，粥樣物質(zhì)釋放，成為引起腦栓塞栓子的重要來(lái)源［9］，同時(shí)粥樣斑塊底部出血引起斑塊急性腫大，以及潰瘍斑塊表面繼發(fā)血栓均可導(dǎo)致不同程度的血管狹窄甚至閉塞，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，其遠(yuǎn)段灌注壓越低，從而導(dǎo)致了腦血管的低流速、低灌注狀態(tài)，而這種腦血流狀態(tài)的改變及腦動(dòng)脈硬化可促使血栓形成，導(dǎo)致腦血管缺血阻塞［9］。因而利用彩色多普勒識(shí)別不穩(wěn)定斑塊對(duì)缺血性腦血管病的治療策略起到指導(dǎo)作用。

2.1.2 頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè) 頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)是通過用頻譜多普勒測(cè)量各動(dòng)脈的血流情況，包括收縮期峰流流速(peak of systolic velocity，PSV)、舒張期末流速(end of diastolic velocity，EDV)及頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)流速。利用PSV、EDV指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評(píng)估。關(guān)于彩超對(duì)頸部血管狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不一。Abu Rahma［10］等人的研究對(duì)頸動(dòng)脈狹窄≥70%狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)ICA的PSV≥195cm/s，敏感性為98%，特異性為75%，準(zhǔn)確率87%;(2) EDV≥97.5cm/s，敏感性82%，特異性96%，準(zhǔn)確率89%; (3)PSV 185cm/s，EDV 75cm/s，PSVica/PSVcca≥2.7，敏感性為82%，特異性為96%，準(zhǔn)確率89%。華揚(yáng)［7］認(rèn)為應(yīng)將各項(xiàng)指標(biāo)與TCD結(jié)合，頸動(dòng)脈≥70%狹窄診斷準(zhǔn)確率為98.7%，其標(biāo)準(zhǔn)為PSV1/PSV2≥4:1，PSV＞170cm/s，EDV＞100cm/s。而首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在2000年提出頸動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)如下［7］:I級(jí)(0%～49%):PSV＜155cm/s，EDV＜75cm/s，PSVica/PSVcca＜2.5;II級(jí)(50%～69%):155 cm/s＜PSV＜170cm/s，75cm/s＜EDV＜100cm/s，2.5＜PSVica/PSVcca＜4.0;III級(jí)(70%～99%):PSV＞170cm/s，EDV＞100cm/s，PSVica/PSVcca＞4.0;IV級(jí):閉塞，無(wú)血流信號(hào)。頸動(dòng)脈超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，但也有其缺點(diǎn)，如超聲圖像的顯示及判斷與操作者的技術(shù)有關(guān)，其空間分辨率比CT及MRI差。

2.2 經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)1982年Rune Aaslid及其同事將能檢測(cè)到顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度的經(jīng)顱多普勒超聲儀TCD應(yīng)用于臨床，由監(jiān)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動(dòng)脈痙攣，到診斷腦供血?jiǎng)用}狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)建立和判斷急性顱內(nèi)壓增高、腦循環(huán)停止，TCD與神經(jīng)內(nèi)科結(jié)下不解之緣。對(duì)頸動(dòng)脈顱外段閉塞的檢測(cè)，Babikian［11］等人研究提示TCD對(duì)頸動(dòng)脈顱外段的狹窄及閉塞具有較高的診出率，對(duì)虹吸部的閉塞的診斷敏感性為86%;特異性為100%。Babikian［11］等人采用PSV＞150cm/s或MV＞90cm/s、PSV＞120cm/s分別作為MCA以和VA狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的特異性。劉俊艷［12］等人認(rèn)為TCD診斷血管狹窄的最佳速度值為140cm/s，以此速度值診斷MCA狹窄的相應(yīng)特異性和敏感性分別為82.7%、91.4%。而流速140cm/s和180cm/s為區(qū)分MCA不同程度狹窄的最佳速度分界值。黃一寧［13］等人在《閉塞性腦血管病經(jīng)顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較》中采用TCD診斷顱外血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)峰值血流速度大于120cm/s;(2)頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈峰值血流速度比大于1.8;(3)可有顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)平均血流速度大于120cm/s;(2)低頻成分增加;(3)有渦流和血管雜音，可有側(cè)支循環(huán)形成。診斷顱內(nèi)血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn):(1)主要血管(MCA、ICA或CCA)信號(hào)消失，附近血管信號(hào)存在;(2)血管遠(yuǎn)端血流減慢，脈動(dòng)指數(shù)降低，波形圓鈍;(3)一定有側(cè)支循環(huán)形成。但TCD也有局限性，會(huì)造成誤診，黃一寧等人［13］認(rèn)為TCD誤診的主要原因有:(1)定位不準(zhǔn);(2)主要?jiǎng)用}閉塞(如ICA和MCA)后，側(cè)支循環(huán)使顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，有些血管代償性出現(xiàn)高速血流，給TCD診斷帶來(lái)困難;(3)血管狹窄程度較輕或者多部位狹窄時(shí)，TCD容易漏診。劉俊艷［12］認(rèn)為TCD診斷很大程度上取決于操作者的技能和臨床知識(shí)。這給TCD的臨床正確應(yīng)用帶來(lái)局限性。

3 CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)與顱頸部血管評(píng)估

隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，隨著掃描速度、空間分辨率及后處理技術(shù)的進(jìn)步，頭頸聯(lián)合CT血管造影相繼問世，其原理是經(jīng)周圍靜脈(通常為橈靜脈)快速團(tuán)注一次對(duì)比劑，用螺旋CT進(jìn)行快速容積數(shù)據(jù)采集，后期進(jìn)行圖像處理及重建，獲得高質(zhì)量的圖像，可以同時(shí)顯示頭頸部動(dòng)脈，對(duì)顱內(nèi)外血管進(jìn)行正確的評(píng)估。

與DSA比較，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病變CTA具有良好的分辨能力，一項(xiàng)Metal分析表明，對(duì)于70%～99%的重度頸動(dòng)脈狹窄，CTA檢出的敏感性、特異性分別為85%、93%，對(duì)于頸動(dòng)脈閉塞，其檢出的敏感性、特異性分別為97%、99%［14］。同時(shí)CTA由于其空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷更加可靠［15］。有研究表明［16］，對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞CTA檢出的敏感性、特異性均為100%;而大于50%血管狹窄，其檢出敏感性、特異性分別為 97.1%、99.5%。此外CTA可以根據(jù)斑塊表面形態(tài)及其CT值，對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分析，進(jìn)一步鑒別軟斑及硬斑，對(duì)斑塊所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有準(zhǔn)備的評(píng)估［17］。

但CTA也有不足之處，楊斌認(rèn)為［18］其缺點(diǎn):(1)吞咽動(dòng)作、呼吸動(dòng)作可能產(chǎn)生偽影;(2)金屬假牙會(huì)干擾成像;(3)由于聯(lián)合頭頸部血管成像，其覆蓋范圍很長(zhǎng)，所需掃描時(shí)間較長(zhǎng)，采集過程中可能會(huì)采集到頸內(nèi)靜脈，而靜脈顯影會(huì)影響頸動(dòng)脈疾病的診斷。

4 頭部核磁共振血管成像與顱頸部血管評(píng)估

MRA成像原理是利用流動(dòng)血液的MR信號(hào)與周圍靜止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比度的一種技術(shù)。MRA的基本方法很多，它包括時(shí)間飛越法(TOF)和相位對(duì)比法(PCA)及血管內(nèi)注射對(duì)比劑的三維對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振成像(3D－CE－MRA)。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)射線損傷，可以同時(shí)觀察到兩側(cè)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其是3D－CE－MRA能顯示主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)動(dòng)脈整個(gè)血管數(shù)，能同時(shí)了解顱內(nèi)外動(dòng)脈的病變情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。此外MRI進(jìn)行血管評(píng)估的時(shí)候，可能同時(shí)行MRI、DWI(diffusion weighted Imaging，DWI)、PWI (perfusion weighted imaging，PWI)等系列，可以顯示腦梗死病灶，兩者聯(lián)合可以對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分型、指導(dǎo)缺血性腦卒中的治療(如動(dòng)靜脈溶栓的選擇、抗血小板聚集或抗凝的選擇等)，是腦梗死治療方案選擇的重要依據(jù)。

4.1 MRI彌散成像 DWI的成像原理同利用分子的布朗運(yùn)動(dòng)，所謂的布朗運(yùn)動(dòng)是由熱引起的所有分子隨機(jī)轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)。在缺血性腦卒中，缺血壞死的腦組織由于細(xì)胞外的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)減少，而此現(xiàn)象早期在DWI表現(xiàn)為高信號(hào)。因此DWI對(duì)腦梗死的檢出率的敏感性及特異性相當(dāng)高，有研究表明，DIW對(duì)腦梗死的檢出率的敏感性、特異性分別為94%、96.6%［19］。DWI不僅可以敏感檢測(cè)出梗死灶，還能確定是不是處于急性期。早期認(rèn)為DWI顯示出的腦梗死病灶為不可逆，但近年來(lái)研究［20］提示DWI具有可逆性，如果早期使缺血性腦組織的動(dòng)脈再通，則DWI上病灶出現(xiàn)縮小，相反，如果持續(xù)梗死區(qū)動(dòng)脈無(wú)再通，則DWI上病灶范圍會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大［21］。DWI的可逆性改變，給缺血性腦卒中的溶栓治療又帶來(lái)了一絲曙光。

4.2 MR灌注成像 MR灌注成像的原理是在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素密度隨強(qiáng)化時(shí)間而變化的曲線，即時(shí)間一密度曲線(time－density curve，TDC)。根據(jù)該曲線，可以計(jì)算腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、對(duì)比劑的平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、對(duì)比劑峰值時(shí)間(peak transit time，TTP)等參數(shù)，再加工后得到CBF、CBV、MTT和血管表面通透性等圖像，以此來(lái)評(píng)價(jià)缺血腦組織的灌注狀態(tài)，進(jìn)而區(qū)分梗死核心及缺血半暗帶。

MR的PWI的出現(xiàn)又進(jìn)一步推動(dòng)缺血性腦卒中治療的發(fā)展［22］。研究者［23］比較了PWI不同參數(shù)對(duì)腦卒中的檢出率的敏感性及特異性，此研究表明CBV對(duì)卒中檢出敏感性和特異性為84%、100%;CBF為84%、96%;MTT為84%和96%。此研究表明CBF和MTT可以較好地檢測(cè)到灌注異常，但其值與梗死面積無(wú)明顯相關(guān)性，DWI和CBV可以較好預(yù)測(cè)到梗死面積，如DWI和CBV存在不匹配，最終梗死面積以CBV為主，因此當(dāng)DWI與CBV存在不匹配提示存在可挽救的缺血半暗帶區(qū)，這給溶栓治療帶來(lái)了新的亮點(diǎn)。許多研究［24］采用多模式磁共振檢查對(duì)溶栓時(shí)間進(jìn)行了探索。研究表明［25］PWI與DWI病灶容積不匹配標(biāo)志著缺血性腦組織存在半暗帶區(qū)，存在可以挽救的腦組織。

4.3 三維時(shí)間飛逝法(time－of－flight magnetic resonance angiography 3D－TOF－MRA) 3D－TOF－MRA與高速度編碼(velocity－encoding，Venc)的三維而相位對(duì)比法(3D－PC)相比，3D－TOF－MRA是顯示腦動(dòng)脈的較佳MRA技術(shù)。許多研究表明3D－TOF－MRA與高Venc的3D－PC－MRA顯示的腦動(dòng)脈分支級(jí)數(shù)是相等的［26］。但3D－PC－MRA較3D－TOF－MRA的缺點(diǎn)如下:(1)技術(shù)成像時(shí)間較長(zhǎng)。同樣的成像范圍，成像時(shí)間比3D－TOF－MRA多2～3倍;(2)3D－PC－MRA圖像質(zhì)量不如3D－TOF－MRA。3D－PC－MRA圖像中動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度較3D－TOF－MRA低，不均勻，動(dòng)脈邊緣也沒有3D－TOF那么銳利。

眾多文獻(xiàn)［27］表明MRA只能顯示腦動(dòng)脈的3級(jí)分支，較DSA少2～3個(gè)級(jí)別，但隨著技術(shù)的發(fā)展，3D－TOF－MRA顯示的腦動(dòng)脈分支越多，在張玉忠［26］等人的研究中表明3D－TOFMRA技術(shù)對(duì)動(dòng)脈的顯示能力只比DSA減少1個(gè)級(jí)別左右。在動(dòng)脈狹窄診斷上，3D－TOF－MRA也有較高的準(zhǔn)確率，Lanh EH［28］等研究表明 MRA對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)98%～100%;輕度狹窄準(zhǔn)確率為60% ～80%。我國(guó)尚文鵬［29］研究中指出MRA對(duì)輕度狹窄診斷的吻合率為54.5%;對(duì)重度狹窄診斷的吻合率為91.7%。

但3D－TOF－MRA亦有不足。由于3D－TOF－MRA受血流狀態(tài)影響較大，如血管狹窄部位或其遠(yuǎn)端復(fù)雜血流引起的信號(hào)丟失和飽和作用的影響，對(duì)慢血流不敏感，像素內(nèi)血流速度不同引起失相位也會(huì)導(dǎo)致信號(hào)丟失，因此3D－TOF－MRA對(duì)血管狹窄的判斷存在一定程度的高估性，與DSA相比，其診斷的假陽(yáng)性率為14.3%，過度診斷率為57.1%，而CTA分別為2.7%和29.7%［30］。

4.4 血管內(nèi)注射對(duì)比劑的三維對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振成像(contrast－enhanced magnetic resonance angiography，3D－CEMRA)3D－CE－MRA是經(jīng)周圍靜脈(通常為橈靜脈)快速團(tuán)注一次對(duì)比劑Gd－DTPA，智能跟蹤對(duì)比劑，利用順磁性造影劑Gd－DTPA迅速縮短血液T1弛豫時(shí)間，利用短TR與短TE的快速梯度回波序列掃描，有效地抑制周圍背景組織的信號(hào)，同時(shí)對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行空間數(shù)據(jù)采集，經(jīng)MIP、MPR技術(shù)重建，獲得可從任何角度觀察的3D血管圖像。它以同時(shí)顯示主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)血管整個(gè)血管樹，對(duì)顱內(nèi)外血管進(jìn)行正確的評(píng)估，有研究表明此技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈及分支血管的診斷正確性相當(dāng)高［31］。

3D－CE－MRA對(duì)血管狹窄的診斷的正確性相當(dāng)高。Ralf Wutke［32］研究中表明，與DSA對(duì)比，在顱外血管狹窄，3D－CEMRA對(duì)血管閉塞檢出敏感性100%，特異性100%;對(duì)70%～99%血管狹窄其檢出的敏感性100%、特異性99.3%。因此他們得出結(jié)論，對(duì)于主動(dòng)脈弓以上的大動(dòng)脈狹窄閉塞上，CE－MRA可以取代DSA，同時(shí)此研究表明3D－CE－MRA對(duì)于Willis環(huán)血管的診斷價(jià)值需要進(jìn)一步學(xué)研究。Gough MJ［33］研究表明，CE－MRA對(duì)于70%～99%的頸動(dòng)脈狹窄疾病其檢出的敏感性為94%，特異性為93%。陸建平等人［30］研究中顯示，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄3D－CE－MRA的診斷敏感性為95.7%、特異性97.8%、準(zhǔn)確度97.6%。王向日［34］等人報(bào)道，對(duì)于頸動(dòng)脈顱外段，與DSA相比，3D－CE－MRA的血管狹窄檢出敏感性為100%、特異性97.8%～99%、準(zhǔn)確度97.9%～98.5%;對(duì)于頸動(dòng)脈虹吸段其檢出敏感性為100%、特異性92.5%、準(zhǔn)確度93.5%。3D－CE－MRA對(duì)血管狹窄的檢出敏感性、特異性及準(zhǔn)備度與DSA較符合。此外，MR能結(jié)合黑血與亮血技術(shù)，更好地顯示斑塊形態(tài)及成分，能識(shí)別不穩(wěn)定斑塊的纖維帽、壞死核斑塊內(nèi)出血，進(jìn)一步預(yù)測(cè)斑塊所帶來(lái)的危害［35］。

與其它神經(jīng)影像學(xué)比較，3D－CE－MRA具有其優(yōu)點(diǎn)，首先它無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、快速，患者配合度高，無(wú)X線輻射，其造影劑無(wú)腎毒性，且病變不受顱骨影響，且它能結(jié)合其它系列，如DWI、PWI及斑塊分析等，給缺血性腦卒中的治療提供了佐證。但3D－CE－MRA亦有不足之處，(1)由于受采集時(shí)間的限制，頭部3D－CE－MRA掃描的矩陣僅為508×508，而DSA的是1024×1024矩陣，因而對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈的顯示清晰性、對(duì)病變的某些細(xì)節(jié)顯示不如DSA;(2)顱內(nèi)靜脈顯影干擾動(dòng)脈狹窄的判斷;(3)對(duì)于顱內(nèi)血管的狹窄不易分辨;(4)它的影像是靜態(tài)，不能反映血流動(dòng)力學(xué)的改變，不能反映血管代償?shù)那闆r。

綜上所述，在急性腦梗死的檢查中，因3D－CE－MRA無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、快速、患者易配合，且和MRI的DWI系統(tǒng)結(jié)合可同時(shí)檢出腦實(shí)質(zhì)梗死灶，有利于判斷腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制的判斷，有利于治療方案的制定，從而成為急性腦梗死患者的首選檢查。但它對(duì)于早期動(dòng)脈硬化分辯力、對(duì)斑塊性質(zhì)的判斷、腦血流動(dòng)力學(xué)改變等存在一定的局限性，因此必要時(shí)可輔以彩色多普勒、DSA檢查以全面評(píng)估血管情況。

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1003－2754(2013)06－0564－04

R743.3

2013－02－28;

2013－03－30

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 漳州363000)

張梅芳，E－mail:zhangmeifang@126.com