曹文鋒，吳凌峰，楊 赟，張昆南，吳曉牧

椎動脈夾層動脈瘤的臨床特征與治療

曹文鋒，吳凌峰，楊 赟，張昆南，吳曉牧

目的 探討椎動脈夾層動脈瘤的臨床特征與治療方法。方法 分析我科11例經(jīng)DSA確診的椎動脈夾層動脈瘤的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)與影像資料及治療方法，總結(jié)其臨床特征與治療方法的選擇及隨訪情況。結(jié)果 11例中蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，第四腦室出血1例，腦干梗死1例，后循環(huán)TIA 1例，反復(fù)頭痛頭暈1例。有2例CTA檢查陰性，經(jīng)DSA確診。行血管內(nèi)治療10例，1例放棄血管內(nèi)治療。隨訪3個月～3年，未有腦卒中事件發(fā)生。結(jié)論 椎動脈夾層動脈瘤以后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血起病多見，頭痛以枕項(xiàng)部劇痛為主，確診需DSA，治療方式以血管內(nèi)治療為首選，成功治療后預(yù)后良好。

椎動脈;夾層動脈瘤;臨床特征;治療

椎動脈夾層動脈瘤在臨床并不常見，多數(shù)醫(yī)生對其了解不多。隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展，目前該病的報(bào)道日益增多，我科自2010年2月～2013年2月共診斷和治療11例該類患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男5例，女6例，年齡45～61歲，平均50.6歲。發(fā)病時間最短2h，最長5年。既往有高血壓病史3例，其中1例合并糖尿病。其余病例均無特殊疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)頭痛8例，疼痛部位主要在枕項(xiàng)部，較劇烈。頭暈伴聲音嘶啞、吞咽困難1例，突發(fā)頭暈伴左側(cè)肢體乏力1例，慢性頭痛頭暈1例。起病時有一過性意識障礙3例，無持續(xù)昏迷病例。體檢腦膜刺激征陽性8例，主要為頸項(xiàng)強(qiáng)直，其中1例四肢肌力下降，其余7例無其它定位損害體征;后組顱神經(jīng)麻痹1例，單側(cè)肢體肌力下降1例。慢性頭痛頭暈病例無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

1.3 影像資料 頭部CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，多分布在后顱窩、腦干周圍池附近，出血量較少;第四腦室出血1例。1例頭部CT未見出血，腰穿證實(shí)為血性腦脊液。頭部MRI見腦干梗死1例，見椎動脈局部膨隆擴(kuò)張2例，3例未見明顯異常。有4例行頭頸CTA檢查，其中2例陰性。11例均行數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)，均確診為椎動脈夾層動脈瘤。見典型“雙腔”征2例。夾層動脈瘤位于左側(cè)椎動脈4例，右側(cè)7例。動脈瘤和小腦后下動脈(PICA)的關(guān)系:動脈瘤位于PICA近端2例，遠(yuǎn)端6例，PICA發(fā)自動脈瘤3例。正常椎動脈和夾層動脈瘤連接處狹窄有7例，遠(yuǎn)端亦狹窄4例。處于優(yōu)勢椎動脈側(cè)4例，非優(yōu)勢側(cè)7例。

1.4 治療方法 11例患者入院后按腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病給予相應(yīng)處理，病情穩(wěn)定后在局麻下行腦血管造影術(shù)，均明確了診斷。10例患者行血管內(nèi)治療，1例以蛛網(wǎng)膜下腔出血患者放棄血管內(nèi)治療要求行內(nèi)科藥物治療，主要藥物為尼莫地平，住院期間使用針劑共2w，之后改為片劑口服。血管內(nèi)治療均在全麻下進(jìn)行，常規(guī)股動脈穿刺，全身肝素化，將導(dǎo)引管放置到患側(cè)椎動脈頸段，根據(jù)夾層動脈瘤與PICA關(guān)系選擇血管內(nèi)治療方式，其中載瘤動脈及動脈瘤同時栓塞4例，單純動脈瘤栓塞2例，支架輔助栓塞4例。栓塞材料為鉑金彈簧圈，支架為Enterprise和Solitaire自膨式支架。行載瘤動脈及動脈瘤同時栓塞病例，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣共3d，同時口服氯吡格雷75mg連續(xù)1個月。支架輔助栓塞病例術(shù)前當(dāng)天口服氯吡格雷300mg，術(shù)后拜阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯(lián)合口服1個月，之后單用氯吡格雷75mg/d，3個月后停用。

2 結(jié)果

11例中蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，第四腦室出血1例，腦干梗死1例，后循環(huán)TIA 1例，慢性頭痛頭暈1例。10例患者均成功行血管內(nèi)治療，未產(chǎn)生任何并發(fā)癥。9例患者術(shù)后1w能下床緩行，術(shù)后1個月，生活均能自理，GOS分級V級。1例腦室出血患者合并四肢肌力下降，術(shù)后1個月四肢肌力恢復(fù)至3級。1例腦干梗死患者第一次血管內(nèi)治療時單純行動脈瘤栓塞術(shù)，1年后復(fù)查見動脈瘤復(fù)發(fā)，再次采用可脫性球囊行載瘤動脈近端閉塞術(shù)。隨訪至今，所有患者未有新的腦卒中事件發(fā)生。1例內(nèi)科治療病例(SAH)隨訪8個月尚未有再出血發(fā)生。4例患者行DSA復(fù)查，3例行CTA復(fù)查均未見復(fù)發(fā)。其余4例未進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

3 討論

椎動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率低于顱內(nèi)其它部位的囊性動脈瘤，早期國內(nèi)外很少有大宗病例報(bào)道，但是近幾年病例日漸增多。據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率占總的顱內(nèi)動脈瘤的2%～5%，年發(fā)病率為1～1.5/10萬人口，80%發(fā)生在30～50歲人群［1，2］，本組平均年齡為50.6歲，和文獻(xiàn)報(bào)道相似。男女發(fā)病差異不大，但女性發(fā)病平均年齡比男性小5歲［2］，椎動脈夾層動脈瘤常發(fā)生于顱內(nèi)段，主要是V4部分。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚不明確，目前認(rèn)為可能與遺傳因素、高血壓、動脈粥樣硬化、動脈中層囊性變性、動脈炎、外傷因素(包括頸椎按摩)有關(guān)［2，3］。本組11例患者中有高血壓病史僅3例。

椎動脈夾層動脈瘤的病理分為4型:1型，經(jīng)典的夾層動脈瘤，病理特點(diǎn)為內(nèi)彈力層大面積撕裂，且沒有內(nèi)膜增厚;2型，節(jié)段性擴(kuò)張，延伸/斷裂的內(nèi)彈力層，內(nèi)膜增厚，無腔內(nèi)血栓;3型，擴(kuò)張的夾層動脈瘤，斷裂的內(nèi)彈力層，有多處夾層且有內(nèi)膜增厚，有腔內(nèi)血栓;4型，囊狀動脈瘤，來源于動脈干，內(nèi)彈力層小的斷裂，無內(nèi)膜增厚［4］。臨床上4種類型均可見到。

椎動脈夾層動脈瘤在沒有發(fā)病時難以診斷。起病方式主要是以下幾種［2，5］:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血，是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率和死亡率極高。本組11例中以蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，以第四腦室出血起病1例，說明出血發(fā)生比率較高;(2)TIA或腦梗死，原因可能是局部血栓形成栓子脫落，也有可能是遠(yuǎn)處低灌注引起，多引起腦干梗死，但也可以引起大腦(枕葉)和小腦梗死，表現(xiàn)為眩暈、行走不穩(wěn)、吞咽困難、聲音嘶啞、感覺障礙等，本組以腦干梗死起病1例，以后循環(huán)TIA起病1例;(3)占位效應(yīng)，是因瘤腔逐漸增大引起的頭痛、壓迫腦干等引起的癥狀，本組以慢性頭痛頭暈起病1例，MRI見占位效應(yīng)明顯，DSA見瘤體較大。頭痛多為主要癥狀，可見于動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，也可見于未出血或瘤體較大的患者，可能和夾層的形成、突發(fā)的變化或破裂有關(guān)。疼痛部位多在枕項(xiàng)部，部分患者可以引起腰部及下肢疼痛。頭暈亦是該病常見的表現(xiàn)。本組11例患者中均有頭暈發(fā)作。

椎動脈夾層動脈瘤影像檢查非常重要。對于破裂后所致SAH，頭部CT常表現(xiàn)為后顱窩附近積血，有時表現(xiàn)為第四腦室出血，出血量一般不多，個別患者通過腰穿才能確診。頭部MRI有篩查作用。它可以發(fā)現(xiàn)壁間血腫，脂肪抑制技術(shù)可用于區(qū)別小的壁內(nèi)血腫和周圍軟組織，對于診斷無血管管腔異常或閉塞的夾層MRI優(yōu)于血管造影，同時也可用于動態(tài)監(jiān)測夾層變化［6］。典型的雙腔征為動脈壁夾層分離后形成的真假血管腔，在臨床上并不多見。DSA目前仍是診斷椎動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。CTA雖然無創(chuàng)，但尚不能替代DSA。本組有4例行CTA檢查，2例被漏診。DSA表現(xiàn)為雙腔征，珠線征(pearl and string)、錐樣閉塞、形成梭形/囊性動脈擴(kuò)張、造影劑滯留等，其中主要為狹窄后膨隆擴(kuò)張表現(xiàn)［2］。內(nèi)膜瓣或雙腔征，不少于10%的患者［7］。對于破裂出血形成SAH者，結(jié)合DSA特點(diǎn)多數(shù)可確診。但對于未破裂者且DSA不顯示珠線樣、雙腔征，無動脈瘤樣擴(kuò)張或閉塞，診斷較困難，需結(jié)合臨床和DSA特征進(jìn)行診斷，個別病例需動態(tài)觀察始能診斷。

椎動脈夾層動脈瘤診斷明確后應(yīng)該積極治療，對于以出血起病的患者，再出血危險(xiǎn)性很高，尤其在最初24h和1w內(nèi)。Mizutani［8］報(bào)道了42例椎動脈夾層動脈瘤，再出血率高達(dá)71.4%，再出血死亡率(46.7%)，明顯高于沒有再出血的病例(8.3%)，所以一旦確診椎動脈夾層動脈瘤破裂，應(yīng)盡快治療。對于以腦缺血起病患者，雖然危險(xiǎn)性不及SAH患者，但也應(yīng)該積極治療。

關(guān)于椎動脈夾層動脈瘤的治療，一致認(rèn)為血管內(nèi)治療是該病的首選方法［5，9］，由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高已經(jīng)很少應(yīng)用［10］。內(nèi)科藥物治療對于小型的夾層且未有過出血的患者早期可以使用，主要為抗凝及抗血小板治療［5］，但是難以控制動脈瘤的進(jìn)展，同時報(bào)道認(rèn)為藥物治療使夾層出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11］。根據(jù)夾層動脈瘤和小腦后下動脈(PICA)的關(guān)系可分為近端、遠(yuǎn)端和累及PICA 3種類型。本組近端2例，遠(yuǎn)端6例，PICA發(fā)自動脈瘤3例。這種分型對指導(dǎo)血管內(nèi)治療有重要的意義。對于PICA遠(yuǎn)端非優(yōu)勢側(cè)椎動脈夾層動脈瘤，處理比較簡單，直接行動脈瘤及載瘤動脈部分閉塞術(shù)，療效可靠。本組4例該類型，隨訪至今無腦卒中事件發(fā)生。對于優(yōu)勢側(cè)需使用支架輔助以保持椎動脈的通暢。對于PICA近端夾層動脈瘤處理采取支架輔助保持椎動脈通暢，但有報(bào)道復(fù)發(fā)率高，而采用雙支架技術(shù)可能會減少再通的發(fā)生率［12］。對于累及PICA的動脈瘤，可以考慮將支架一段置入PICA，一段放在椎動脈近端，再用彈簧圈栓塞［13］。本組2例采取該方法治療，隨訪至今尚無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。采取單純夾層動脈瘤栓塞治療復(fù)發(fā)率較高，本組1例腦干梗死患者采用夾層動脈瘤栓塞，術(shù)后1年即復(fù)發(fā)，之后行載瘤動脈閉塞術(shù)后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

總之，對于椎動脈夾層動脈瘤采取血管內(nèi)治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。

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The clinical characteristics and treatment of vertebral artery dissecting aneurysm

CAO Wen－feng，WU Ling－feng，YANG Yun，et al.(Department of Neurology，Jiangxi Provincil People’Hospital，Nanchang330006，China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of vertebral artery dissecting aneurysm. Methods Analyze the clinical data of 11 cases with DSA diagnosed of vertebral artery dissecting aneurysm in our department，including clinical manifestations and imaging data and treatment methods，summarize the clinical characteristics and the selection of treatment and follow－up.ResultsIn 11 cases，7 cases with subarachnoid hemorrhage，1 case with fourth ventricle hemorrhage，1 case with brainstem infarction，1 case with TIA of posterior cerebral circulation，1 case with recurrent headaches and dizzines.For 2 cases CTA check were negative，and confirmed by DSA.Endovascular treatment was performed in 10 cases，and not done in 1 case.No stroke incident was observerd in the follow up of 3 months to 3 years. Conclusion The onset of the vertebral artery dissecting aneurysm with posterior fossa subarachnoid hemorrhage and the headache in the occiput is more common.DSA is the golden standard of diagnosis and treatment is preferred with endovascular treatment，the prognosis is good.

Vertebral artery;Dissecting aneurysm;Clinical characteristics;Treatment

R743

A

1003－2754(2013)06－0548－03

2013－04－12;

2013－05－30

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西南昌330006)

吳曉牧，E－mail:wuxm79@163.com