馮海音， 徐榮謙

小兒積滯以不思飲食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐、大便溏薄或秘結(jié)酸臭為特征，乃兒科之常見病。臨床上多采用“消食”“導(dǎo)滯”“運(yùn)脾”等方法治療。但臨證之時(shí)發(fā)現(xiàn)仍有部分患兒應(yīng)用此類方法收效甚微，說明治療小兒積滯須在傳統(tǒng)辨證的基礎(chǔ)上有所改進(jìn)。徐榮謙教授結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，在積滯的辨證中結(jié)合小兒體稟少陽(yáng)的特點(diǎn)，“從膽論治”每收良效。筆者有幸隨診，獲益匪淺，現(xiàn)將徐教授治療小兒積滯的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 徐榮謙教授“從膽論治”小兒積滯的學(xué)術(shù)思想

1．1 對(duì)小兒“體稟少陽(yáng)”的生理特征詮釋 小兒的基本生理特點(diǎn)是“體稟少陽(yáng)”［1］。明·萬(wàn)密齋在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出：“春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽?jī)赫撸^如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)未已?！毙蜗蟮拿枋隽诵骸吧鷻C(jī)勃發(fā)”［2］的特點(diǎn)，同時(shí)表明了少陽(yáng)在小兒的發(fā)育中起著主導(dǎo)作用。少陽(yáng)在臟為肝，在腑為膽。肝膽通于春氣，主于疏泄。人體內(nèi)衛(wèi)氣的升發(fā)、血量的調(diào)節(jié)、津液的輸布、陰精的生化都與肝膽關(guān)系密切。只有肝膽疏泄功能正常，人體內(nèi)的氣血津液才能正常營(yíng)運(yùn)于五臟六腑四肢百骸。故萬(wàn)密齋在《育嬰家秘》中說：“蓋肝之有余者……乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所資以發(fā)生者也……有余者，乃陽(yáng)氣自然有余也。”

小兒還具有臟腑嬌嫩的特點(diǎn)。《素問·陰陽(yáng)類論》云：“一陽(yáng)也，少陽(yáng)也?！睆堝a純也在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體，而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)也?！蓖怀鰪?qiáng)調(diào)了小兒的“體質(zhì)稚嫩”［2］。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育之中，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求原本較成人更高，而其臟腑的發(fā)育又不及成人完全，與其旺盛的生機(jī)相比，其臟腑顯得尤為稚嫩；再加上小兒飲食不知自節(jié)、神氣常顯怯弱，極易為飲食、驚恐所傷。故其脾胃、膽受損的概率也較成人為高。

1．2 小兒膽氣不利與積滯密切相關(guān) 小兒臟腑脆弱，且乳食不知節(jié)制，故其脾胃常易受損而引發(fā)積滯。傳統(tǒng)辨證多認(rèn)為本病或由飲食不節(jié)傷及脾胃，或由脾胃不運(yùn)而致食積，病位在脾胃［3］。然臨證之時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒除了不思乳食、食而不化、脘腹脹滿、噯氣酸腐之外，有的還呈現(xiàn)目下、鼻周唇周泛青，膽小、脾氣急、睡眠不實(shí)，脈弦滑，苔膩等癥狀。究其病因多是家長(zhǎng)唯恐小兒營(yíng)養(yǎng)不足，盲目追求高蛋白高能量過度喂養(yǎng)所致。

徐教授結(jié)合小兒體稟少陽(yáng)的生理特點(diǎn)，認(rèn)為積滯的發(fā)生發(fā)展除了關(guān)乎脾胃還與少陽(yáng)膽氣通利與否關(guān)系密切。病位包括脾胃膽三臟。小兒脾常不足，《幼科發(fā)揮》中曰：“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也?！边^度喂養(yǎng)易造成飲食內(nèi)積，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不能而痰濁內(nèi)生，從而出現(xiàn)厭食、脘腹脹滿、噯氣酸腐、苔膩等癥狀。膽為清凈之府，中正之官，《古今名醫(yī)方論》云其：“喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽(yáng)溫和之氣也?！碧禎醿?nèi)生易壅塞少陽(yáng)升發(fā)之氣，導(dǎo)致膽腑不寧而出現(xiàn)膽小易驚、脾氣急、睡眠不實(shí)等癥狀。反之，膽主疏泄的功能失常又可引起氣、津代謝的紊亂，加重疾病對(duì)于脾胃的損傷；且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽汁是一種重要的消化液，在脂肪的消化吸收中占有重要地位。因此少陽(yáng)膽腑在本病的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。

1．3 徐教授從膽論治小兒積滯經(jīng)驗(yàn)

1．3．1 治病求本 徐教授根據(jù)本病的基本病機(jī)－飲食內(nèi)積、脾胃失運(yùn)、膽氣不利，在治療上采用“消導(dǎo)運(yùn)脾”［4］與“通利膽氣”并舉的方法。方選保和丸與溫膽湯合方加減。保和丸出自《丹溪心法》主治食積一證，證見胸脘痞滿，腹脹時(shí)痛，噯氣吞酸，厭食嘔惡，苔厚膩，脈滑。可消食化痰，和胃健脾。溫膽湯出自宋·成言《三因極一病癥方論》主治膽虛痰擾證。證見“心膽虛怯，處事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象?；螅熘滦捏@膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，或四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”全方清熱化痰、通利膽氣。兩方合用一消食積，一利膽氣。使食積得消，脾胃得運(yùn)，痰濕得化，膽氣得舒。

1．3．2 隨癥加減 飲食積滯明顯者，加炒谷芽、炒稻芽、炒麥芽以消食和中；腹脹明顯者，加枳實(shí)、厚樸、木香以增強(qiáng)消食導(dǎo)滯之力；食積化熱較甚，而見苔黃、脈數(shù)者，酌加黃芩、黃連等清熱之品；傷陰者，加麥冬、沙參以養(yǎng)陰生津；郁于胸膈者，加炒梔子、淡豆豉以清熱除煩；納谷不香者，加砂仁、豆蔻以醒脾調(diào)胃；大便秘結(jié)者，加郁李仁以潤(rùn)腸通便；兼脾虛者，加四君子湯以健脾益氣；兼心神不寧者而見睡眠差者，加棗仁、蕤仁以養(yǎng)心安神。

2 典型病案

患兒，男，6歲，2011－12－20初診。主訴：乏力消瘦，納差腹脹，膽小眠差1年。查體：身高120cm，體質(zhì)量16kg，身形瘦弱，面色黃，目下、鼻周泛青，口唇紅赤而干。舌尖紅，苔膩，脈弦滑。證屬飲食內(nèi)積、脾胃失運(yùn)、膽氣不利。治以消導(dǎo)運(yùn)脾，通利膽氣。處方如下：柴胡、黃芩、鉤藤各20g，清半夏、炙甘草、陳皮、竹茹、枳殼、茯苓、遠(yuǎn)志、炒谷芽、炒稻芽、炒麥芽、連翹、白豆蔻各10g，棗仁30g，雞內(nèi)金15g，砂仁3g。14劑，每日1劑水煎服。

2012－01－02二診。服藥后諸證好轉(zhuǎn)。查體：身高120cm，體質(zhì)量16．7kg，身形瘦弱，面色較前好轉(zhuǎn)，目下、鼻周泛青，舌淡紅，苔微膩。上方繼服15付，體質(zhì)量漸增至正常，臨床治愈。

3 討論

本例患兒除有納差、惡食油膩，脘腹脹滿等積滯特征外，還表現(xiàn)出膽小眠差，面色黃，目下、鼻周泛青，脈弦滑等特點(diǎn)。詳細(xì)追問病史發(fā)現(xiàn)其家長(zhǎng)恐患兒營(yíng)養(yǎng)不足以大魚大肉喂養(yǎng)，且平素鍛煉較少。小兒體稟少陽(yáng)，臟腑嬌嫩，脾常不足。若乳食不知節(jié)制且又缺乏鍛煉，則易造成飲食內(nèi)積，壅塞脾胃。脾胃運(yùn)化不能則易化生痰濁，故出現(xiàn)納差腹脹，苔膩。膽“喜柔和，不喜壅郁”，痰濁內(nèi)生易壅塞少陽(yáng)膽氣而致膽腑不寧，故見患兒膽小眠差?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血?！逼⑽高\(yùn)化失常則氣血生化乏源，故見消瘦，面黃。飲食痰濁郁而化熱，故見口唇紅赤而干，舌尖紅。本病涉及脾、胃、膽三臟。病性虛實(shí)夾雜。既有脾氣不足、膽氣受損，又有飲食內(nèi)滯、痰濁內(nèi)生。其病機(jī)為飲食內(nèi)積、脾胃失運(yùn)、膽氣不利，治以消導(dǎo)運(yùn)脾，通利膽氣。方選保和丸合溫膽湯加減，取其消食化痰，健脾利膽之意。方中山楂味酸而甘，消食力佳，能消一切飲食積滯；神曲消食和胃，善化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長(zhǎng)于消谷面之積；三藥相配，可消各種飲食積滯。食阻氣滯、脾胃失運(yùn)而痰濕內(nèi)生，故用二陳湯之陳皮、半夏、茯苓行氣健脾化痰燥濕；再加連翹清熱散結(jié)。溫膽湯方中半夏辛溫，入脾胃肺經(jīng)，長(zhǎng)于燥濕化痰；竹茹甘而微寒，入膽肺胃經(jīng)，可止嘔除煩，清熱化痰；二藥相合，辛開苦降，清化痰濁，令少陽(yáng)膽氣通利，胃氣得和。再佐以枳實(shí)破氣消痰，陳皮理氣健脾，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源。兼加姜棗、甘草，止嘔解毒，和胃健中。再加柴胡、黃芩以清解少陽(yáng)郁熱，遠(yuǎn)志、鉤藤、棗仁以寧心安神平肝，白豆蔻、砂仁醒脾開胃，收到較好療效。

［1］ 劉弼臣．論小兒體稟少陽(yáng)［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，1（1）：3－5．

［2］ 徐榮謙．少陽(yáng)學(xué)說與小兒體質(zhì)特點(diǎn)［J］．中醫(yī)雜志，2004，45（2）：155－156．

［3］ 趙霞，羅興洪．小兒積滯的理論探討［J］．中醫(yī)研究，2003，16（2）：6－7．

［4］ 趙霞，汪受傳．小兒積滯的治法探討［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，31（2）：13－14．