董秀蘭， 許華

積滯是小兒常見脾胃病證，以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿或痛，噯氣酸腐，嘔吐，大便酸臭溏薄或秘結(jié)為特征。本病既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可夾雜于其他疾病中，若遷延失治，可轉(zhuǎn)化為疳證。許華教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，先后師從國家名老中醫(yī)黎炳南教授、丘和明教授等中醫(yī)名家，從醫(yī)從教二十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。許教授認(rèn)為，脾胃居于中焦，通連上下，是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐；脾胃的升降功能正常，是保證脾之運(yùn)化、胃之受納功能的基礎(chǔ)；若脾胃升降失常，則胃之受納、消磨水谷失常，乳食失于腐熟；脾之運(yùn)化水谷、水濕功能失常，水谷精微不能輸布，乳食停滯中焦，氣滯不行而致積滯。因此，各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C(jī)升降功能失常是引起積滯的關(guān)鍵，通過調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)其脾升胃降功能，則積滯得除，用此理論指導(dǎo)臨床，常獲良效。筆者有幸跟隨老師，得其言傳身教，受益匪淺，現(xiàn)將許教授運(yùn)用調(diào)理脾胃氣機(jī)法治療小兒積滯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 許教授調(diào)理脾胃氣機(jī)法治療小兒積滯的學(xué)術(shù)思想

1.1 “脾常不足”“乳食不節(jié)”為積滯成因 《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾胃者，倉廩之官，謂為水谷之所聚也。兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也?！庇帧秲?nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。不可不慎也。”萬全《育嬰家秘》云：“若要小兒安，常受三分饑與寒”，《醫(yī)宗金鑒》又言“食貴有節(jié)，乳貴有時(shí)?！本f明了飲食失宜則極易傷及小兒不足之脾胃。所以處于生長發(fā)育旺盛時(shí)期的小兒，必須特別注意調(diào)理飲食，保持脾胃氣機(jī)的正常納運(yùn)功能。

目前由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善，醫(yī)療保健方法的進(jìn)步，過去兒科“四大證”之一的“疳證”少見，積滯患兒增多。一方面小兒面對喜好的食物，無自覺控制能力，常常造成飲食不節(jié)、攝食過多。另一方面家長對其溺愛和喂養(yǎng)知識(shí)的缺乏，使小兒易獲得高熱量食物，且進(jìn)食時(shí)間過長、攝食次數(shù)過多，“飲食自倍，腸胃乃傷”也，從而導(dǎo)致食積。恰如《幼幼集成》所云：“谷肉果菜，恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積……”

1.2 調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)治療小兒積滯及其兼證

1.2.1 積滯 葉天士曾總結(jié)說：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和?！痹S教授認(rèn)為恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降功能是治療積滯的關(guān)鍵，臨床擅用錢乙七味白術(shù)散及《醫(yī)方集解》之健脾丸進(jìn)行辨證加減治療。太子參（黨參）、茯苓、甘草健脾益氣；葛根、藿香、木香行氣助運(yùn)；而葛根、藿香之用，重在脾陽的升運(yùn)。葛、藿有鼓舞升陽之功，藿香兼去脾經(jīng)之濕，易白術(shù)為蒼術(shù)，可加強(qiáng)脾之升運(yùn)功能；可加枳殼以降胃氣，來調(diào)節(jié)脾升胃降功能。若伴納差則加山楂、麥芽、谷芽、砂仁等開胃醒脾之藥；若腹脹較甚則加厚樸、檳榔等寬中行氣之藥；若伴腹痛則加救必應(yīng)、延胡索等行氣止痛之藥；若濕甚則加薏苡仁、法夏等健脾燥濕之藥；若患兒兼有內(nèi)熱則加連翹、淡竹葉、夏枯草等透熱之藥。許教授還擅于結(jié)合刺四縫、捏脊、摩腹等中醫(yī)外治療法進(jìn)行治療本病。針刺四縫穴能起到健脾氣、復(fù)胃陽、消積滯的作用；捏脊療法通過對督脈及膀胱經(jīng)的捏拿，起到調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、恢復(fù)臟腑功能的作用，并重點(diǎn)揉捏脾俞、胃俞起到恢復(fù)脾胃升降之功效。中藥加捏脊、針刺四縫，以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)為主，消食為輔，通過“消之”“導(dǎo)之”“調(diào)之”，迅速恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降功能，達(dá)到治療目的。

1.2.2 積滯泄瀉 《嶺南衛(wèi)生方》載：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣長盛。”許教授認(rèn)為嶺南四季濕熱皆盛，濕為陰邪，最易損人陽氣，故葉天士有“濕甚則陽微”之說。脾喜燥惡濕，若濕邪氤氳，脾主運(yùn)化、脾主升清功能必然受損，長期生活此地之兒童，體質(zhì)多為脾虛兼濕。若再由于乳食失常，暴飲暴食，停滯中焦，中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失司，水谷精微不得散布，停滯中焦日久而為食積，此為虛實(shí)夾雜之證。食積停滯中焦日久，進(jìn)一步損傷脾升胃降功能，清濁不分，水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，濕漬大腸而成泄瀉。故治療積滯導(dǎo)致泄瀉以恢復(fù)脾胃升降功能為首要，以運(yùn)脾化濕、消食和胃止泄為法，以平胃散加減自擬小兒傷食泄瀉方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、甘草、神曲、連翹、法夏、車前子、布渣葉。方中蒼術(shù)最善燥濕，兼以健脾，能使?jié)袢ザ⑦\(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化。脾氣之轉(zhuǎn)輸，濕邪之運(yùn)化，皆賴于氣之運(yùn)行，況且濕邪阻礙氣機(jī)，氣滯則濕郁，故加厚樸，厚樸能行氣消滿，且有芳香苦燥之性，行氣而兼祛濕，與蒼術(shù)相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕氣化則脾得運(yùn)化；法夏燥濕降逆，陳皮理氣和胃，芳香醒脾，恢復(fù)脾升胃降之氣機(jī)；茯苓、車前子健脾滲濕；神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陳腐之積；連翹清熱而散結(jié)；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。許教授認(rèn)為如小兒積滯所致泄瀉，是一種旁流的證候，只宜消導(dǎo)以恢復(fù)脾胃升降功能，切忌驟用止?jié)帲馍粶y。全方通過消食導(dǎo)滯、調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升降功能，共奏運(yùn)脾化濕、消食和胃止泄之功。并配合推拿、捏脊、穴位敷貼等以恢復(fù)脾胃氣機(jī)，臨床療效顯著。

1.2.3 積滯化熱 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，寒暖不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，饑飽不知自調(diào)，易虛易實(shí)，易寒易熱，且腸胃薄弱，再加上小兒乳食喂養(yǎng)不當(dāng)，或飲食不知自節(jié)，損傷脾胃，致脾升胃降功能失常，陰陽失乖，積滯郁久易生濕化熱，濕熱結(jié)于胃腑，出現(xiàn)內(nèi)熱燥結(jié)，耗氣傷津，出現(xiàn)陽明氣分熱盛，易出現(xiàn)高熱不退，午后及夜間加重，根據(jù)小兒病理傳變特點(diǎn)“發(fā)病容易，傳變迅速”若熱傳心包，甚者出現(xiàn)高熱驚厥。積滯發(fā)熱以暮夜尤甚，腹脹，手心發(fā)熱，納差，夜臥不安，噯腐吞酸，便秘，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)等。許教授認(rèn)為，積滯所致發(fā)熱，關(guān)鍵是通過消積導(dǎo)滯通腑，正所謂“釜底抽薪”，恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)，而發(fā)熱自然得除，故治以消食導(dǎo)滯通腑、調(diào)理脾胃氣機(jī)，佐以散熱，常用保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減，常用藥物神曲、山楂、法夏、陳皮、萊菔子、蒼術(shù)、厚樸、連翹、黃芩、紫蘇葉、大黃、芒硝、黃連、甘草等。組方主張表里雙解，消積散熱，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，和其陰陽。

1.2.4 積滯咳嗽 陳復(fù)正在《幼幼集成》云：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動(dòng)也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也，……但因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺?！笔撤e釀痰，上漬于肺，肺失宣肅則為咳；或食積氣滯，氣逆犯肺，肺失宣肅則為咳；或食積蘊(yùn)久而化熱化火，上炎侮肺，肺失宣肅則為咳；黃氏提出：中氣為陰陽升降的樞軸，肝心肺腎為四維，四臟的生理功能在脾胃中氣的協(xié)調(diào)作用下，使得臟腑氣機(jī)陰陽升降有序，從而臟氣相互滋生，功能相互引發(fā)。若中氣衰，則脾胃不運(yùn)而濕盛，水泛土濕，肝木橫塞而不達(dá)，戊土不降，火金上逆［1］。故對于食積導(dǎo)致的咳嗽患兒，許教授認(rèn)為當(dāng)從恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降入手，通過恢復(fù)中焦氣機(jī)，而肺之氣機(jī)升降功能才能如常，肺之宣發(fā)肅降正常咳嗽則得除，以消食導(dǎo)滯、化痰止咳為法。通過消食導(dǎo)滯，恢復(fù)脾胃及肺的氣機(jī)升降功能，而達(dá)到滯去、痰消、咳止。

2 典型病案

張某，男，4 歲 8 個(gè) 月，2012－05－06 因 “食 欲 不振，便干1個(gè)月，咳嗽4d伴發(fā)熱2d”就診。1個(gè)月前暴飲暴食后出現(xiàn)食欲不振，大便干。4d前咳嗽，2d前發(fā)熱，最高體溫38.9℃，晝夜均咳，夜間加重，有痰難咯出，偶有喘息，曾在外院予靜脈滴注頭孢呋辛、熱毒寧等及口服清熱化痰止咳中成藥，患兒仍咳，夜間明顯，咳甚惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)未消化食物及痰涎，咯痰色黃質(zhì)稠，咽痛，手足心熱，伴有低熱，腹脹，口氣臭穢，無鼻塞、流涕，食欲不振，大便2日未解。查體：咽充血（＋），雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹稍脹，按之無明顯疼痛，腸鳴音存，舌紅，苔黃厚膩，脈滑。白細(xì)胞9.6×109／L，中性粒細(xì)胞52.3%，淋巴細(xì)胞38.5%，血紅蛋白128g／L，超敏C反應(yīng)蛋白4.5mg／L，胸片示雙肺紋理增粗。中醫(yī)診斷：食積咳嗽。治以消積通腑，化痰止咳。追問病史，患兒發(fā)病前曾連續(xù)吃了2次自助餐，結(jié)合暴飲暴食病史，癥狀、體征及舌脈，考慮患兒為積滯致發(fā)熱咳嗽，擬消食通腑化痰湯：神曲、山楂、萊菔子、厚樸、枳實(shí)、法夏、黃芩各10g，連翹15g，大黃、法夏各8g，甘草6g。服2劑后患兒解大量酸腐大便，腹脹得除，熱退，咳減，繼服3劑痊愈。

3 討論

本例發(fā)熱咳嗽是由暴飲暴食，傷及脾胃，脾胃升降失司，陰陽失和，飲食不化，積而發(fā)熱?！按蟊愣瘴葱校姑?，口氣臭穢”是有積滯之相，積滯不除則熱勢猶在，咯痰不愈，治宜消食通腑瀉熱，以調(diào)脾胃氣機(jī)，和陰陽。方用消食通腑化痰湯，即保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減，方中神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陳腐之積；山楂化瘀散結(jié)，健胃助食，善消肉食；萊菔子消食除脹，降氣化痰，與山楂相伍可行氣滯、消食積；厚樸能行氣消滿，且有芳香苦燥之性，行氣而兼祛濕，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕氣化則脾得運(yùn)化；枳實(shí)破氣化痰，消痞散結(jié)，并降肺、胃之氣；大黃通腑瀉熱；枳實(shí)與大黃相伍，攻結(jié)之力更甚；法夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，與法夏相配，一寒一溫，辛開苦降，使陰陽和，升降順，痞氣消，共奏清熱化痰，消痞散結(jié)之功；連翹清熱而散結(jié)，善疏散上焦風(fēng)熱，與黃芩相配，解表散熱，以祛諸濕之游火；桔梗清熱利咽；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。藥證相符，故效如桴鼓。全方通過消食導(dǎo)滯通腑，以恢復(fù)脾胃及肺的氣機(jī)升降功能，而達(dá)到滯去、熱退、痰消、咳止。小兒“脾常不足”，易為乳食所傷。脾主運(yùn)化而胃主受納，脾不運(yùn)化水谷精微則停而為食滯，脾不運(yùn)化水濕則停而為痰飲，食滯與痰飲為食積咳嗽的內(nèi)在條件。即傷在肺，病在脾也，治療應(yīng)順應(yīng)肺臟的生理特性，注重宣降氣機(jī)，尤其在治痰同時(shí)應(yīng)注意中、上焦氣機(jī)調(diào)暢，尤其是脾胃氣機(jī)的條暢，氣順則痰消，理脾則痰無由生。

許教授臨證常強(qiáng)調(diào)，在診查疾病時(shí)要擅于審證求因，仔細(xì)辨別病機(jī)關(guān)鍵。脾胃居于中焦，通連上下，是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰。土位于中，而火（心）上水（腎）下，左木（肝）右金（肺）；左主乎升，右主乎降，在上者宜降，在下者宜升；而升降之權(quán)又在中氣，升則賴脾之左旋，降則賴胃之右轉(zhuǎn)［2］?？梢哉f，不管是肝之疏泄，肺之宣降；腎之納氣等，都是通過脾胃來完成其升降運(yùn)動(dòng)的，脾胃氣機(jī)的升降作用在整個(gè)機(jī)體的生命活動(dòng)占有主導(dǎo)地位。因此，許教授臨床診治疾病時(shí)，十分重視調(diào)理脾胃氣機(jī)，并將這一理念貫穿疾病治療的始終，療效顯著。

［1］張宏瑛.以脾胃中氣為中心的生理病理觀三家言［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46（9）：666－668.

［2］吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：41.