陳積賢 渠寧 薛迪新 林肖 梁美珍 任約翰 余紅敏

超聲引導下Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢術在乳腺惡性腫瘤早期診斷中的價值

陳積賢 渠寧 薛迪新 林肖 梁美珍 任約翰 余紅敏

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，微鈣化對乳腺癌尤其是早期乳腺癌的診斷意義重大。乳腺鉬靶及高頻探頭超聲檢查為觸診陰性的乳腺病變的檢出提供了重要的影像學依據(jù)，而確診尚需要病理學的支持。微鈣化是乳腺病變中常見的影像學表現(xiàn)之一，有報道指出50%觸診陰性的乳腺病變行鉬靶或超聲檢查均可探及微鈣化[1]。超聲引導下Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢術（簡稱Mammotome活檢術）作為一種新技術被廣泛應用于觸診陰性或有微鈣化乳腺病灶的病理活檢，由于其可在同一病灶處反復多次取材，故可以提供足夠的組織樣本。有研究指出，相對于傳統(tǒng)的針吸細胞學穿刺檢查，Mammotome活檢術在確定微鈣化病灶性質方面優(yōu)勢明顯[2]。我院已開展此項手術并用于觸診陰性或微

鈣化乳腺病灶的診治，現(xiàn)將結果報道如下，并對其在乳腺惡性腫瘤早期診斷中的應用價值作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010-01—2012-06我院138例女性患者通過乳腺鉬靶及高頻探頭超聲探及的212枚乳腺病灶，年齡22～61歲，平均40歲；病灶直徑3～21mm，平均10.7mm，均為觸診陰性或有微鈣化；均接受超聲引導下Mammotome活檢術并具備完整詳實資料，其中67例為單側單發(fā)微鈣化病灶，17例為單側雙發(fā)微鈣化灶，6例為雙側單發(fā)微鈣化病灶，微鈣化病灶共113枚，余均為觸診陰性且不伴微鈣化病灶?；颊咝g前均簽署手術知情同意書。納入標準：（1）影像學檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶但臨床觸診陰性，術中超聲能定位；（2）病灶直徑≤25mm，BI-RADSⅠ/Ⅱ級；（3）術前排除月經(jīng)及哺乳期；（4）患者有美觀要求且愿意承擔手術費用。排除標準：（1）影像學檢查提示乳腺實質性占位或伴腋窩淋巴結腫大，高度考慮中晚期惡性腫瘤者；（2）存在出血性疾病或傾向。

1.2 儀器設備及操作方法 使用強生公司Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)及高頻B超系統(tǒng)。具體操作分術前準備、進針、超聲檢測旋切、術畢處理等步驟。

1.3 統(tǒng)計學處理 根據(jù)最終病理學資料確診乳腺病灶性質，計算微鈣化病灶中非良性疾病檢出率及非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率，其中非良性病灶中乳腺癌檢出的假陽性率=乳腺癌假陽性病灶數(shù)/非良性病灶中最終確診為非乳腺癌病灶數(shù)，假陰性率=乳腺癌假陰性病灶數(shù)/非良性病灶中最終確診為乳腺癌病灶數(shù)。

1.4 隨訪方式 采用電話或門診隨訪術后患者，隨訪時間至術后6個月。

2 結果

2.1 術后病理及二次手術 所有病灶術后超聲檢查均證實已被完整切除，212枚病灶中203枚乳腺活檢標本證實為乳腺良性疾病，其中正常乳腺腺體組織11枚、乳腺纖維囊性病變53枚、脂肪壞死8枚、乳腺纖維腺瘤131枚；非良性病灶9枚，其中導管上皮異型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH）5枚、導管原位癌2枚、浸潤性癌2枚。術前影像學檢查確診的113枚微鈣化病灶術后病理檢出76枚，ADH及癌變結節(jié)術前均表現(xiàn)為微鈣化病灶。診斷為ADH或癌變的患者行二次手術治療以明確切緣性質并行進一步病理學檢查：5例ADH患者行乳腺區(qū)段切除，術中冷凍切片檢查確診浸潤性癌1例，后行改良根治術；2例導管原位癌患者行保乳術，術中冷凍切片檢查確診浸潤性癌1例，后行改良根治術；2例浸潤性癌患者均行改良根治術，術后病理檢查確診腋窩淋巴結轉移1例。

2.2 微鈣化乳腺結節(jié)活檢對于乳腺惡性腫瘤的早期診斷 9枚非良性病灶術前均表現(xiàn)為微鈣化病灶，根據(jù)術后病理結果計算微鈣化病灶中非良性疾病檢出率為31.0%（9/29），而非良性病灶中乳腺癌檢出靈敏度80.0%（4/5），特異度100.0%（4/4），假陽性率0（0/4），假陰性率20.0%（1/5）。

2.3 隨訪 隨訪率89.9%（124/138），124例隨訪患者中116例術后6個月復查乳腺超聲未見病灶殘留或復發(fā)，3例為纖維組織增生伴陳舊性出血，5例仍見病灶殘留（術后均診斷為乳腺良性疾?。?，告知患者必須密切隨訪，暫未行二次手術。

3 討論

常用的真空輔助旋切系統(tǒng)包括Vacora、EnCor及Mammotome 3種[3]，而超聲引導下的Mammotome活檢術較廣泛用于乳腺微鈣化病灶的活檢且已被證實具備足夠的準確性[4]。近期的研究指出，對于術前影像學確定的微鈣化病灶，通過Mammotome活檢術取得的組織標本中微鈣化灶的檢出率高達96%～100%[5]，而本研究的病理檢出率僅為67.3%，原因可能在于組織標本處理過程中沉積鈣結晶溶解所致，尤其是鈣結晶少量、細微的良性鈣化病灶。乳腺微鈣化作為Mammotme活檢術的主要適應證對于乳腺觸診陰性的乳腺疾病的診斷具有較高價值[6]。本研究中9枚通過Mammotome活檢術取材并經(jīng)病理證實的ADH及癌變結節(jié)術前均表現(xiàn)為微鈣化病灶且術后病理均提示局灶鈣化，但需注意的是，仍有20枚微鈣化結節(jié)術后病理證實為乳腺良性疾病，這可能與成簇鈣化的數(shù)目、鈣化顆粒的總數(shù)、密度均勻性及分布形態(tài)等特征有關[7]。本研究對于觸診陰性且存在微鈣化的乳腺病灶行Mammotome活檢術后病理證實非良性結節(jié)9枚，其中乳腺惡性腫瘤檢出的靈敏度與特異度分別為80.0%與100.0%，但同樣重要的是假陰性率即漏診率。1枚微創(chuàng)術后病理證實為ADH的病灶通過二次手術最終被證實為乳腺浸潤性癌，另有1枚微創(chuàng)術后病理證實為導管原位癌的病灶通過二次手術亦被證實為乳腺浸潤性癌，此類的漏診現(xiàn)象及組織學低估情況與初次活檢取材范圍不足與失誤有關[8]，術中需要通過擴大切除范圍等方法降低假陰性率。筆者的經(jīng)驗是當切除至影像學陰性后，需調整旋切角度于原病灶周圍增加切除次數(shù)，直至肉眼判斷切除標本為正常腺體組織后再考慮結束手術。有研究指出，隨著技術的改進與操作熟練程度的提高，Mammotome活檢術可完全取代開放活檢手術成為觸診陰性且有微鈣化的乳腺病灶診斷的首選方法[9]。

隨著高頻彩色超聲影像技術和乳腺鉬靶X線片的普遍使用，早期乳腺癌的檢出率越來越高，術前新輔助化療日益受到認可[10]。超聲引導下Mammotome活檢術對乳腺惡性腫瘤早期診斷具有重要價值，由于其抽取標本量足夠且完整連續(xù)，與常規(guī)手術所獲標本差異無統(tǒng)計學意義[11]，因此對于乳腺癌治療反應和預后指標的檢測具備較高準確性。不僅如此，近期一項薈萃分析指出，為明確局部晚期或保乳術前需新輔助治療等患者的免疫組化狀態(tài)時，行Mammotome活檢術較開放活檢手術更為準確[12]。超聲引導下Mammotom活檢術后并發(fā)癥主要包括出血及病灶殘留等，本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)術后出血的發(fā)生率為2.4%（3/124），與文獻報道的術后出血率基本一致[13]。術后5例仍見病灶殘留，最終未行二次手術證實殘留病灶性質，需充分告知患者術后疾病復發(fā)甚至惡性腫瘤發(fā)生等風險，并給予長期隨訪，定期復查病灶變化。

而Mammotome活檢術是否會造成癌細胞針道種植轉移已成為普遍關注的安全性問題。Ohsumi等[14]研究發(fā)現(xiàn)確實存在針道種植轉移，但保乳術后局部復發(fā)率并無明顯增高，其可能原因一是由于宿主的免疫機制清除了孤立于基質或活檢針道中的殘留腫瘤細胞；二是輔助放療殺滅了由原發(fā)灶轉移來的腫瘤細胞。術前高度考慮惡性的病灶，筆者建議應根據(jù)術式?jīng)Q定穿刺部位，手術時應同時切除穿刺針道，最大限度地避免因針道播散引起的局部復發(fā)。Mammotome活檢術是否能引發(fā)血行轉移目前尚存爭議，目前認為Mammotome活檢術與空芯針穿刺活檢術及開放活檢手術類似，可增加癌細胞進入血液循環(huán)的概率，但尚無增加血行轉移的相關報道[15]。

綜上所述，Mammotom活檢術以其定位準確、獲取標本便捷有效、活檢和治療作用兼?zhèn)涞葍?yōu)勢在乳腺惡性腫瘤早期診斷中起到舉足輕重的作用。

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2012-08-17）

（本文編輯：胥昀）

325200 瑞安，溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院腫瘤外科

陳積賢，E-mail:cjx1957@sohu.com