周智維 林葉青

剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預防護理措施

周智維 林葉青

剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一類較為特殊的內(nèi)膜異位癥，是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.03%～0.47%，大多數(shù)于剖宮產(chǎn)術后6個月～3年發(fā)病[1]。近幾年來隨著胎兒監(jiān)測技術水平的提高和社會因素的干擾，剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢，而由此引起的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥也呈逐年上升趨勢。給患者帶來不必要的痛苦，嚴重影響了廣大婦女的生活質(zhì)量，甚至因此引起醫(yī)患糾紛。我院自2007年7月至2009年6月共行剖宮產(chǎn)術4 737例，術后隨訪3年，由于我們采取了嚴密的預防護理措施，無腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，現(xiàn)將我們在剖宮產(chǎn)術中的具體護理措施及經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在我院行剖宮產(chǎn)術4 737例產(chǎn)婦。年齡21～36歲，平均27.3歲。其中初產(chǎn)婦4 258例，經(jīng)產(chǎn)婦479例。采用腹壁縱切口3 948例，腹壁橫切口789例。足月剖宮產(chǎn)術4 650例，非足月剖宮產(chǎn)術87例。術后隨訪3年，無一例發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。

2 護理措施

2.1 增強防范意識，提高技術水平 醫(yī)護人員從思想上重視剖宮產(chǎn)術，不因為剖宮產(chǎn)是常見手術，簡單易操作，從而引起思想上麻痹大意。不片面追求手術速度和切口美觀，更重要的是如何提高手術的質(zhì)量及良好的預后，重視剖宮產(chǎn)術中細節(jié)的護理。

2.2 加強宣傳教育，鼓勵母乳喂養(yǎng) 向產(chǎn)婦及家屬開展各種形式的宣傳教育，積極鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，哺乳期卵巢功能恢復延緩，不利于散落于切口子宮內(nèi)膜生長[2]，以降低本病的發(fā)生。

2.3 建立有效的手術切口保護 腹壁皮膚切開后及時配合手術醫(yī)生用2塊無菌紗布保護切口，進腹后即用鹽水紗布墊圍住腹壁切口四周，盡可能僅暴露子宮體下段，以防宮腔內(nèi)容物溢入并種植腹腔和腹壁切口，減少醫(yī)源性種植。

2.4 規(guī)范術中無菌、無瘤操作，并進行保護性隔離器械護士留置隔離區(qū)域在器械臺上，分一部分留置使用。當主刀醫(yī)生進行子宮肌層止血，胎盤剝離、取出及宮腔內(nèi)擦拭等操作時，器械護士將其中所用的器械單獨放置于某一隔離區(qū)域，與其他未污染器械分開放置，清點這些器械時手抓住尾端，不可觸及前端。

胎兒取出后要及時把取出的胎盤放于手術臺下，保持術野干凈，斷臍后子宮肌壁注射催產(chǎn)素，盡量待胎盤自然剝離。關閉子宮肌層前，于切口下方，再鋪一層清潔無菌單進行操作，內(nèi)膜組織可能會隨著羊水及血液涌出時造成間接種植。取出胎盤后器械護士提醒醫(yī)生及時洗手，最好更換手套。在清宮后器械護士立即撤去清宮用過的紗布及保護切口的厚紗布墊，避免反復使用，并換新紗布墊置于子宮周圍。器械護士擦拭器械的專用紗布墊接觸此類器械后不能再擦拭其他無內(nèi)膜接觸的器械，避免引起交叉種植。吸取宮腔內(nèi)積血的吸引器頭，不能觸及腹腔，關閉子宮后及時更換吸引器頭。縫合子宮切口時，縫針勿穿過子宮內(nèi)膜層?？p合子宮后換新腸線縫腹膜，以免縫子宮的腸線將內(nèi)膜碎片帶入腹壁切口，有效減少醫(yī)源性種植。關腹前器械護士配合手術醫(yī)生用無菌生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗腹腔，關腹后再次沖洗，特別注意切口兩側(cè)角的清理，減少遺留在切口的子宮內(nèi)膜碎片，稀釋子宮內(nèi)膜組織，減少其黏附于切口，并降低組織活性，可減少和杜絕剖宮產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率[3]。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 關于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制，說法眾多，主要有種植學說，免疫學說，上皮化生學說，淋巴播散學說等[4]。這些眾多機制中以醫(yī)源性種植學說最被醫(yī)務人員廣泛認可，認為術中子宮內(nèi)膜被帶至腹壁切口直接種植所致，屬醫(yī)源性種植，是一種醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥[5]。

3.2 原因分析

3.2.1 思想上未高度重視 由于部分婦產(chǎn)科醫(yī)生和手術室護士認為剖宮產(chǎn)為較小手術，手術簡單易操作，因此從思想上麻痹大意，手術時間越來越短，步驟越來越簡單，從而導致術后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 術中未嚴格遵守操作常規(guī) （1）不注意子宮腹壁切口的保護。術前未用手術薄膜巾保護切口皮膚，切開腹壁腹膜后未用鹽水紗布墊保護切口，直接切開子宮下段同時破膜吸取羊水快速娩出胎兒，常規(guī)進行宮腔清潔，用紗布擦拭宮腔過程中使子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫落增多，易黏附在新鮮腹壁切口上，同時胎盤偏大、切口偏小，切口無紗布保護，胎盤擠拉取出時可引起內(nèi)膜脫落種植切口內(nèi)，以上因素均增加了子宮內(nèi)膜的損傷和造成直接種植機會。（2）未用無菌生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗腹腔、腹壁切口。（3）不注意器械、紗布的相對隔離，清宮用過的器械未與其他未污染的器械分開，腹腔內(nèi)使用的紗布墊關腹后仍在使用。（4）縫合子宮肌層時縫線穿透子宮內(nèi)膜層，縫合子宮的縫針、縫線在關腹時仍繼續(xù)使用。（5）需徒手剝離胎盤或胎盤娩出后宮腔有殘留組織，必須用手拿鹽水紗布擦拭宮腔，術者手套觸及宮腔、內(nèi)膜組織后未及時洗手或更換手套。

3.2.3 切口選擇 腹壁橫切口或縱切口均可發(fā)生內(nèi)膜異位癥，但剖宮產(chǎn)術后腹壁切口內(nèi)膜異位癥橫切口多于縱切口，有可能因腹壁橫切口皮下組織肌肉層暴露在外部分多，更容易受到羊水污染，使子宮內(nèi)膜有活力組織種植于切口皮下組織肌肉層[6]。

4 小結(jié)

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生的主要原因是由于手術中醫(yī)源性播散、種植。通過增強醫(yī)護人員的防范意識，加強母乳喂養(yǎng)的宣傳教育，建立有效的手術切口保護機制，堅持隔離保護原則，規(guī)范術中的無菌、無瘤操作?？捎行Х乐蛊蕦m產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

[1] 冷金花,郎景和．子宮內(nèi)膜異位癥的診治進展[J]．中華婦產(chǎn)科雜志, 2000,35(1):53．

[2] 朱蘭,郎景和,章峰,等．會陰子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(4):80-81．

[3] 焦玉香,馬寬敏．沖洗法預防剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[J]．中國婦幼保健,2007,22(3):438．

[4] 樂杰．婦產(chǎn)科學[M]．7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:326．

[5] 洪彩萍．剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J]．中國婦幼保健,2011,26(15):2389．

[6] 易桂英,凌斌．剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析[J]．中國臨床保健雜志,2007,10(10):499．

2012-03-21）

（本文編輯：田云鵬）

316000 舟山市婦幼保健院婦產(chǎn)科