李輝 李繼紅 周衛(wèi)東

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診20例

李輝 李繼紅 周衛(wèi)東

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是耳鼻咽喉科導(dǎo)致眩暈常見(jiàn)的疾病之一。Barany首先于1921年描述本病，Dix Hallpike于1952年又對(duì)本病做了進(jìn)一步研究。因其以眩暈為主要表現(xiàn)，患者輾轉(zhuǎn)于神經(jīng)內(nèi)科、老年科或骨科等相關(guān)科室，經(jīng)一系列檢查、治療后，往往效果不佳，后轉(zhuǎn)診于耳鼻咽喉科。現(xiàn)將2009年10月～2011年11月本科接診的誤診病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組病例共20例，其中男性15例、女性5例；年齡28～75歲，中位年齡53.5歲；發(fā)病到就診時(shí)間5 h～1年。既往有高血壓病史10例、糖尿病史5例、梅尼埃病病史3例、頸椎病病史1例、頭部外傷史1例。15例患者為起床或翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈，伴惡心等，甚至于每日洗頭時(shí)可出現(xiàn)明顯眩暈。5例以持續(xù)性頭暈、頭部不適等為主訴。20例患者均無(wú)耳鳴，聽(tīng)力檢查中15例患者在正常聽(tīng)閾范圍內(nèi)，5例老年患者聽(tīng)力高頻區(qū)域下降。20例患者均行顱腦CT檢查，3例患者有腔隙性腦梗塞，其余患者未見(jiàn)明顯異常。其中15例患者進(jìn)行顱腦或頸椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，顱腦MRI均未見(jiàn)異常，5例頸椎MRI見(jiàn)骨質(zhì)增生。20例患者分別于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、老年科、骨科、中醫(yī)科就診，就診次數(shù)最多者達(dá)4次，進(jìn)行過(guò)多項(xiàng)檢查。誤診為高血壓病10例、頸性眩暈5例、椎動(dòng)脈供血不足3例、原因不明2例。給予治療手段包括活血化瘀、降壓、激素抗炎治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸、牽引治療等，治療時(shí)間短者2周，長(zhǎng)者2個(gè)月，癥狀改善不明顯。后經(jīng)各科醫(yī)師要求會(huì)診協(xié)助治療或患者輾轉(zhuǎn)就診于我科，經(jīng)我科會(huì)診后診斷為BPPV。BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)［1］。

1.2 方法 明確診斷后所有患者均進(jìn)行手法復(fù)位治療。后半規(guī)管BPPV采用Semont擺動(dòng)手法和Parnes顆粒復(fù)位法，后者為改良的Epley復(fù)位法。水平半規(guī)管BPPV采用Lempert等［2］提出的Barbecue翻滾療法。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照參考文獻(xiàn)［1］，BPPV的療效評(píng)價(jià)時(shí)間：短期為1周，長(zhǎng)期為3個(gè)月。①痊愈：眩暈完全消失或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：眩暈和位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類(lèi)型的BPPV。

2 結(jié)果

20例患者中，左后半規(guī)管BPPV 8例、右后半規(guī)管BPPV 6例。水平半規(guī)管BPPV患者6例，左側(cè)、右側(cè)各3例。無(wú)上半規(guī)管BPPV患者。經(jīng)手法復(fù)位治療均獲得痊愈（16例經(jīng)1次復(fù)位，4例患者經(jīng)2～3次復(fù)位），其中1例患者經(jīng)復(fù)位后感覺(jué)眩暈癥狀加重，經(jīng)2次復(fù)位后痊愈，其余患者復(fù)位過(guò)程中未發(fā)生眩暈加重等不良反應(yīng)。

典型病例：患者女性，48歲。反復(fù)發(fā)作性眩暈2年余，每日晨起低頭洗漱時(shí)出現(xiàn)頭暈，需靜止休息片刻方可恢復(fù)。曾反復(fù)就診于當(dāng)?shù)馗麽t(yī)院，就診科室有神經(jīng)內(nèi)科、骨科、中醫(yī)科等，顱腦CT、MRI及頸部血管多普勒超聲檢查均未見(jiàn)明顯病變，給予治療藥物包括甲磺酸倍他司?。羰估剩?、鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）及各類(lèi)中成藥，效果不明顯?；颊吆缶驮\于本科，經(jīng)體位試驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地），診斷為后半規(guī)管BPPV。給予3次手法復(fù)位后，眩暈癥狀消失。經(jīng)隨訪1年未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 病因和發(fā)病機(jī)制 BPPV是體位改變時(shí)以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的外周前庭疾病，占所有眩暈癥的17％～20％。發(fā)病機(jī)制可能是由于橢圓囊中耳石脫落到半規(guī)管或黏附到壺腹嵴并隨體位改變而引起的一系列臨床表現(xiàn)，分為管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥。3種半規(guī)管均可發(fā)病，因此可以分為后半規(guī)管、外半規(guī)管、前半規(guī)管及2個(gè)或2個(gè)以上半規(guī)管同時(shí)受累的混合型4個(gè)類(lèi)型。由于半規(guī)管結(jié)構(gòu)中后半規(guī)管位置最低，受重力影響大，所以后半規(guī)管眩暈最多見(jiàn)。BPPV的病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性多發(fā)生于頭部外傷、內(nèi)耳手術(shù)后（如鐙骨切除術(shù)等）、梅尼埃病、病毒性迷路炎或前庭神經(jīng)炎、偏頭痛等，但突發(fā)性耳聾也易繼發(fā)BPPV。

3.2 臨床表現(xiàn)與治療 BPPV具有典型的臨床表現(xiàn)，即在頭位改變后發(fā)生短暫眩暈，伴眼球震顫后自行緩解，頭回到原位時(shí)可再次發(fā)生眩暈，不伴有耳鳴、聽(tīng)力改變等，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。絕大多數(shù)BPPV眩暈發(fā)作時(shí)伴有眼震，稱(chēng)為客觀性BPPV。另外少部分患者在眩暈發(fā)作時(shí)無(wú)眼震出現(xiàn)，稱(chēng)為主觀性位置性眩暈［3］。

目前BPPV最為有效的治療方法主要為手法復(fù)位，可分別采用Epley管石復(fù)位法、Barbecue翻滾療法進(jìn)行治療。

3.3 誤診原因分析 眩暈是涉及臨床各個(gè)科室的臨床癥狀而非疾病診斷，雖表現(xiàn)各異，病因多樣，涉及學(xué)科廣泛，但BPPV表現(xiàn)具有明顯特征性，可是誤診、誤治卻時(shí)有發(fā)生，原因在哪？本研究分析如下，首先是接診醫(yī)師忽略了病史的重要性，在接診眩暈患者較多的神經(jīng)內(nèi)科及骨科醫(yī)師中，對(duì)BPPV了解與重視不足。本研究中的患者均在本科就診前未正確診斷。同時(shí)許多患者無(wú)法對(duì)發(fā)病過(guò)程及特點(diǎn)做出詳細(xì)的說(shuō)明，而是先入為主的以頭暈、頭昏等來(lái)描述癥狀，此時(shí)需要醫(yī)師有針對(duì)性的問(wèn)診。BPPV的診斷首先依賴病史篩選［4］。在眩暈的診療中，仔細(xì)詢問(wèn)病史的意義在于它可以區(qū)分90％以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70％～80％頭暈的病因［5-6］。根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間診斷：持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周至數(shù)月者考慮為精神心理性。但應(yīng)注意因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他表現(xiàn)甚至更為重要［7］。本組病例中大多數(shù)患者經(jīng)詳細(xì)的病史詢問(wèn)，可發(fā)現(xiàn)其眩暈出現(xiàn)與體位的變動(dòng)有明顯聯(lián)系。

在以上病例中老年患者較多，一般多伴發(fā)有高血壓、高血脂、頸椎病等，普通內(nèi)科常規(guī)檢查中血壓、血脂、血糖等均為必查項(xiàng)目，有時(shí)很容易將某些異常歸結(jié)為眩暈的病因，進(jìn)而治療，而常用的改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等治療方法，可能對(duì)其合并疾病有治療效果，減輕了部分癥狀，甚至有些患者在治療過(guò)程中自愈，由此更容易導(dǎo)致誤診。以上病例中2位老年患者平時(shí)血壓控制不佳，因眩暈發(fā)作多次急診，血壓明顯偏高，進(jìn)而容易將血壓升高與眩暈發(fā)作聯(lián)系。但凡骨科轉(zhuǎn)診而來(lái)的眩暈患者一般均進(jìn)行過(guò)頸椎X線片或者M(jìn)RI檢查；而從事伏案工作或老年患者常見(jiàn)的頸椎曲度變直或骨質(zhì)增生發(fā)生率較高，導(dǎo)致本文中患者被戴上了“頸性眩暈”的帽子。其實(shí)“頸性眩暈”診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來(lái)代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對(duì)。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無(wú)法核實(shí)、沒(méi)有特異的診斷方法、無(wú)法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國(guó)際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷［8］。結(jié)合本文中病例分析，3例曾經(jīng)有過(guò)眩暈發(fā)作，具備梅尼埃病或綜合征的典型癥狀，而此次發(fā)作過(guò)程中僅表現(xiàn)為與體位變動(dòng)有關(guān)的眩暈，因此就診時(shí)患者的經(jīng)驗(yàn)性主訴結(jié)合醫(yī)師的盲從，自然而然診斷為梅尼埃病的眩暈發(fā)作。錯(cuò)誤的因果聯(lián)系更容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

臨床常用的顱腦CT及MRI檢查，一般只能協(xié)助前庭神經(jīng)性和腦性眩暈病變的定位、定性診斷；對(duì)耳性眩暈的診斷價(jià)值有限，為此建議對(duì)內(nèi)耳性眩暈應(yīng)首選內(nèi)耳而不是腦CT或MRI檢查。上述患者中進(jìn)行的腦CT與MRI未有相關(guān)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可印證這點(diǎn)。

許多醫(yī)院缺少眩暈門(mén)診，患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)臨床科室，各學(xué)科的獨(dú)立性導(dǎo)致綜合知識(shí)在疾病之間的聯(lián)系脫節(jié)，未排除可能導(dǎo)致眩暈的其他因素，在診治過(guò)程只針對(duì)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)疾病，眩暈很難得到良好控制［9］。非專(zhuān)科臨床醫(yī)師對(duì)于BPPV的了解不夠，甚至聞所未聞，因此直接的后果就是漏診本病。如患者主訴中提到諸如“翻身時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)”、“不敢彎腰低頭”等與體位變化有關(guān)的不適時(shí)，建議應(yīng)請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診。

3.4 防止誤診策略 針對(duì)上述在診治BPPV中容易產(chǎn)生的誤診原因，臨床工作中可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行防范。

1）普及BPPV知識(shí)，使各相關(guān)學(xué)科醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)本病，臨床醫(yī)師還應(yīng)明確頭昏、眩暈、頭暈3種癥狀的概念，并針對(duì)不同癥狀選擇對(duì)應(yīng)的檢查方法。遇到眩暈患者進(jìn)行細(xì)致問(wèn)診，尤其是常規(guī)進(jìn)行體位試驗(yàn)。BPPV無(wú)特異性影像學(xué)表現(xiàn)，除非患者同時(shí)并發(fā)其他神經(jīng)科疾病，否則不考慮影像學(xué)檢查。也不推薦進(jìn)行常規(guī)的聽(tīng)力學(xué)檢查［10］。

2）在條件具備的情況下開(kāi)設(shè)眩暈專(zhuān)病門(mén)診，做到專(zhuān)病專(zhuān)治，最大限度地減少誤診概率。

3）針對(duì)臨床上有些患者對(duì)于眩暈發(fā)作時(shí)體位改變的因果關(guān)系無(wú)法正確描述，或者有些患者誘發(fā)眼震潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)臨床醫(yī)師通過(guò)一次體位檢查無(wú)法明確診斷，因此建議對(duì)眩暈患者應(yīng)當(dāng)時(shí)或復(fù)診時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢查［11］。

綜上所述，BPPV是導(dǎo)致眩暈常見(jiàn)疾病之一，凡是經(jīng)病史詢問(wèn)懷疑本病的患者，在明確無(wú)嚴(yán)重心臟疾病、頸椎病后可常規(guī)進(jìn)行體位試驗(yàn)檢查。如果高度懷疑可進(jìn)行復(fù)位治療，有效或眩暈消失則可明確診斷，無(wú)效者做進(jìn)一步檢查或隨訪。

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2012-10-15）

（本文編輯 楊美琴）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 無(wú)錫 214023

李輝（Email：ent2005＠163.com）