郁佳佳 劉虎

·綜 述·

兒童斜視的流行病學研究

郁佳佳 劉虎

兒童斜視的流行病學，主要研究斜視的患病率及其危險因素。斜視不僅影響兒童雙眼視覺功能的正常發(fā)育，而且對患兒的知覺功能發(fā)育以及身心健康造成危害，故早期對斜視及其危險因素進行篩查和干預非常重要。本文就近年來兒童斜視的患病率及其危險因素的流行病學研究進展作一綜述。

斜視是一種常見的兒童眼病，是弱視的危險因素，若不及時治療，可對患兒雙眼視覺功能以及身心健康造成不良影響。本文對近年來國內外斜視流行病學的研究進展作一綜述，希冀為斜視的預防、篩查、早期診斷和治療提供幫助。

1 斜視的患病率

既往報道［1-12］兒童斜視的患病率為0.29％～5.66％，平均約為3.0％。1974年，Graham［1］對英國加的夫所有5歲兒童的調查發(fā)現，顯性斜視的患病率為5.66％，其中內、外斜視的患病率為4.39％，外斜視與內斜視的比值（exotropia∶esotropia，XT∶ET）為1∶4.7。1994年，Chew等［13］對39 227名兒童從出生隨訪至7歲發(fā)現，內、外斜視的患病率為4.28％，XT∶ET為1∶2.4（白色人種為1∶3.3，黑色人種為1∶1.7）。

近年來，Robaei等［4］以人群為基礎作橫斷面研究，對象為1 739名5.5～8.4歲的悉尼兒童。斜視為視近和（或）視遠顯性斜視者（微小斜視為斜視度＜10△，并具有雙眼視功能者）。結果顯示斜視的患病率為2.8％。其中共同性內斜視26例，共同性外斜視14例，微小斜視7例，以及非共同性斜視1例（為第Ⅵ對腦神經麻痹）。XT∶ET為1∶1.9。盡管該研究以人群為基礎進行調查，但斜視檢查均由視能矯正師完成，且結果未經小兒眼科醫(yī)師的確認。

美國多種族兒童眼病研究（the Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study，MEPEDS）組［2］對3 007名西班牙裔/拉丁裔與3 007名非洲裔的6～72月齡兒童研究發(fā)現，2組斜視患病率分別為2.4％和2.5％，XT∶ET分別為1.7∶1和1.2∶1。巴爾的摩市兒童眼病研究（the Baltimore Pediatric Eye Disease Study，BPEDS）組［3］對1 030名白色人種及1 268名非洲裔的6～71月齡兒童研究發(fā)現，2組顯性斜視的患病率分別為3.3％和2.1％，XT∶ET分別為1.2∶1和1∶1。上述2項研究均采用基于人群的橫斷面研究方法，并采用統(tǒng)一的診斷標準和操作流程。遺憾的是，2項研究均未對斜視做進一步分類研究。此外，微小度數的斜視可能被漏診，而控制較好的間歇性斜視可能被誤診為隱性斜視。

Chia等［11］對3 009名6～72月齡的新加坡兒童研究發(fā)現，斜視患病率為0.80％，XT∶ET為7∶1，其中63％的外斜視為間歇性外斜視。作者認為，由于參加眼科健康保健的人群受檢率偏低可能致患病率低估，相反，疑有相關眼部疾病或有相關疾病家族史者的高受檢率也可能致研究結果發(fā)生偏倚。

既往報道［1-6，9-13］兒童內斜視患病率為0.1％～3.9％，其中亞洲兒童內斜視患病率為0.1％［10-11］～0.4％［9］，白色人種兒童內斜視患病率為0.9％［5］～3.9％［13］；而兒童外斜視患病率為0.16％～1.8％［1-6，9-13］，其中亞洲兒童外斜視患病率為0.16％［10］～1.6％［9］，白色人種兒童外斜視患病率為0.5％［6］～1.8％［3］?？梢妬喼迌和膬刃币暬疾÷实陀诎咨朔N兒童的內斜視患病率。Lambert［14］分析發(fā)現，白色人種兒童內斜視患病率較亞洲兒童高，推測其原因可能是白色人種兒童更易發(fā)生中度或高度遠視。

關于東西方人的內、外斜視分布差異的報道，最早見于1974年。Ing等［15］對500例門診斜視患者調查發(fā)現，高加索人的內斜視較外斜視更多見（XT∶ET=2∶3），東方人的外斜視較內斜視更多見（XT∶ET=2∶1），混血人種的內、外斜視分布相當；高加索人中調節(jié)性內斜視較非調節(jié)性內斜視更多見，而東方人和混血人種的調節(jié)性內斜視與非調節(jié)性內斜視分布相當。

然而，近年來西方國家除個別報道XT∶ET為1∶1.9～1∶3.4［4，6］（澳大利亞、英國）外，多數報道為1∶1～1.7∶1［2，3，5］（包括美國的西班牙裔/拉丁裔、非洲裔及白色人種，澳大利亞人）?？梢娢鞣饺说腦T∶ET比值有逐漸升高趨勢，而亞洲國家的研究中也發(fā)現了這種現象。Yu等［16］對中國香港地區(qū)的斜視構成比研究發(fā)現，過去10年外斜視與內斜視的比值漸升高（P＜0.000 1），作者認為該比值升高主要與間歇性外斜視患者增多、內斜視（主要是調節(jié)性內斜視）患者相對減少有關。Matsuo等［12］2003年對日本岡山縣1～6年級113 254名兒童進行斜視相關問卷調查，結果發(fā)現XT∶ET為2.5∶1，該比值較日本既往研究有所升高。可見東、西方人的XT∶ET比值均有逐漸升高趨勢。

近年來研究［2-6，9-12］報道的兒童內斜視患病率為0.1％～1.7％，外斜視患病率為0.16％～1.8％；而較早期研究［1，13］報道的兒童內斜視患病率為2.2％～3.9％，外斜視患病率為0.77％～1.3％。推測XT∶ET比值的變化可能與內斜視患病率減少，而外斜視患病率維持不變有關。導致內斜視患病率變化的潛在因素尚不明確。可能近年來的研究中存在未提供內斜視手術史且術后眼位正的患兒，另外存在部分早期間歇性內斜視已經通過矯正遠視治愈的患兒，這可能是內斜視患病率較既往研究低的潛在因素。

2 斜視的危險因素

斜視的危險因素包括人口特征（年齡、性別等），眼部疾病史（屈光不正等），神經系統(tǒng)發(fā)育異常（腦癱等），家族史，出生史（早產、低出生體質量等）及孕期相關因素（孕期母親吸煙、伴其他疾病，父母年齡等）等。

2.1 孕期相關因素 Chew等［13］研究表明產婦年齡與兒童斜視的發(fā)生相關，30～34歲的產婦與20～24歲相比，疾病優(yōu)勢比（odds ratio，OR）為1.43。Robaei等［4］研究顯示父親年齡超過正常值范圍（主要指父親年齡高于95％的年齡參考值范圍的上限），則兒童罹患內斜視的風險增加至5倍（OR=4.91）。

Williams等［6］認為，外斜視患病高風險與妊娠后期母親吸煙有關（OR=2.46）。Cotter等［17］研究進一步表明，孕期母親吸煙與斜視的發(fā)生相關，其中內斜視的OR值為2.04，外斜視的OR值為2.88，并且斜視的患病率與孕期母親吸煙數呈正相關。這與Torp-Pedersen等［18］、Chew等［13］的研究結果一致。Borchert等［19］研究發(fā)現孕婦吸煙與兒童遠視相關（OR= 1.44）。Mckean-Cowdin等［20］研究發(fā)現孕婦吸煙與兒童散光相關（OR=1.46）。Cotter等［17］發(fā)現，去除屈光不正和早產等因素影響外，吸煙仍是斜視的獨立危險因素。Pathai等［7］研究表明，妊娠后期母親吸煙及孕期伴有其他疾病均是神經系統(tǒng)發(fā)育相關性斜視的獨立危險因素。

父母年齡高于正常范圍，兒童的斜視患病風險增大。孕期母親吸煙為兒童斜視患病的危險因素，具體的發(fā)病機制尚未見報道，可能與孕期母親吸煙對胎兒的神經發(fā)育系統(tǒng)具有直接的毒性效應有關［21］。

2.2 家族史 Abrahamsson等［22］對1 571名瑞典兒童從1歲隨訪至7歲，結果發(fā)現有斜視家族史以及遠視（≥3.0 D）的兒童罹患斜視的風險增加4～6倍。大量研究顯示，遺傳因素是斜視的高風險因素，臨床據此可以開展斜視篩查。當合并有較高遠視時，其發(fā)生斜視的風險更大。

Ziakas等［23］發(fā)現調節(jié)性內斜視的家族史較先天性內斜視、外斜視等其他亞型斜視的家族史更多見。Birch等［24］對95例18～60月齡的調節(jié)性內斜視患兒研究發(fā)現，23％的患兒一級親屬患斜視，91％的患兒至少有1名親屬患斜視。由此可見家族史是調節(jié)性內斜視患病的重要危險因素。

Podgor等［25］研究發(fā)現，單胎之間外斜視患病的相關性無統(tǒng)計學意義（P=0.22），而多胎之中若有一人為外斜視，另一人的外斜視患病風險提高為至少17倍，可見多胎之間的外斜視患病關聯(lián)比單胎之間更強（P=0.002）；而無論是單胎還是多胎，其中一人患內斜視，則另一人的內斜視患病風險提高為2倍多（OR=2.6）。Cotter等［17］研究顯示，去除其他因素，尤其是屈光不正等影響，斜視家族史是外斜視的獨立危險因素（OR= 2.29），而尚未發(fā)現家族史與內斜視患病獨立相關（P=0.054）。

綜上所述，家族史是調節(jié)性內斜視患病的重要危險因素，而外斜視家族史是外斜視的獨立危險因素。

2.3 出生史 Williams等［6］研究表明，內斜視的發(fā)生與早產（＜37周）相關，OR值為2.47，這與此前Robaei等［4］、Mohney等［26］的研究結果一致。Cotter等［17］研究進一步表明內、外斜視均與早產（＜33周）獨立相關，OR值分別為4.43和2.48。

Robaei等［4］研究發(fā)現斜視與低出生體質量［出生體質量（birth weight，BW）＜2 500 g］相關，其OR值為3.49（內斜視OR=3.35、外斜視OR=2.46）。O′Connor等［27］對1組BW＜1 701 g的兒童進行隊列研究發(fā)現，斜視患病率為20.1％，XT∶ET為1∶1。作者認為低出生體質量不僅與斜視有關，而且對斜視的構成比有影響，具體而言，低出生體質量患兒的外斜視更為多見。

Pathai等［7］認為助產或剖宮產增加斜視的發(fā)生率。Robaei等［4］還發(fā)現斜視與新生兒重癥監(jiān)護史相關，OR值為4.25（內斜視OR=3.60，外斜視OR=4.07）。

既往研究將不同類型斜視作為一個整體分析其發(fā)生的危險因素，若將各亞型斜視的危險因素具體分析，可能會更有意義。

2.4 腦癱 Fazzi等［28］對129例平均年齡為4.5歲的腦癱患兒研究發(fā)現，51例雙側癱瘓患兒，有45例（88.2％）患有斜視（內斜視35例、外斜視10例），其中5例斜視度不穩(wěn)定；61例四肢癱瘓患兒，除去11例因眼球運動檢查不配合以外，42例（84％）患有斜視（內、外斜視分別為21例）；17例偏癱患兒，12例（70.6％）患有斜視（內、外斜視分別為6例），其中3例斜視度不穩(wěn)定。Lagunju等［29］研究同樣認為斜視為腦癱患兒主要眼病。Pathai等［7］對14 980例3歲兒童研究發(fā)現，323例兒童患斜視，另外20例患神經系統(tǒng)發(fā)育相關性斜視，加權后的斜視患病率為2.1％，而該組人群中包含26例腦癱患兒，其中4例（15.4％）患斜視。O′Connor等［27］發(fā)現腦癱與斜視的發(fā)生獨立相關（OR=5.0）。

Govindan等［30］研究發(fā)現205例外斜視患者（＜19歲）中有30例（14.6％）合并中樞神經系統(tǒng)異常，其中腦癱最多見（7例）。Greenberg等［31］研究發(fā)現385例內斜視患者（＜19歲）中有44例（11.4％）合并中樞神經系統(tǒng)異常，其中腦癱最多見（9例）?？梢妰?、外斜視合并中樞神經系統(tǒng)異常的患者中，以腦癱最多見。

腦癱為斜視發(fā)病的獨立危險因素。腦癱患者的斜視患病率較高，斜視患者合并有腦癱等神經系統(tǒng)異常的比率也較高。但不同斜視亞型患者合并中樞神經系統(tǒng)異常的比率差異是否具有統(tǒng)計學意義，尚需進一步的流行病學研究佐證。

2.5 屈光不正 Robaei等［4］對1 739名平均年齡為6.7歲的兒童研究發(fā)現，斜視與遠視、散光、屈光參差相關（P＜0.000 1）。O′Connor等［27］對早產兒研究發(fā)現，遠視（＞+3.00 DS）、屈光參差分別與斜視患病獨立相關（OR值分別為4.6，4.0）。Cotter等［17］發(fā)現內斜視與屈光參差以及遠視獨立相關，其中遠視與內斜視相關最明顯。以0.00 D≤屈光度＜+1.00 D作參照，2.00 D≤遠視＜3.00 D者OR值為6.4，遠視屈光度每提高1 D，內斜視患病風險顯著提高。當遠視≥5.00 D時OR值為122.2。而外斜視與散光獨立相關，以散光＜0.50 D作參照，1.50 D≤散光＜2.50 D時OR值為2.5，散光≥2.50 D時OR值為5.9。Borchert等［32］研究表明，內、外斜視分別與不同性質的屈光參差相關，其中遠視性屈光參差與內斜視的OR值為7.53。

可見遠視為內斜視的獨立危險因素，可能與遠視參與了部分內斜視亞型的發(fā)病有關。早期篩查、早期干預屈光不正有助于降低斜視的患病風險。

2.6 年齡、性別 Govindan等［30］對19歲以下的外斜視患者做了長達10年的回顧性研究發(fā)現，外斜視多在10歲前發(fā)病，且以間歇性外斜視和集合不足型外斜視最為多見。其后，Greenberg等［31］對同一樣本研究表明，內斜視多在10歲前發(fā)病，且以調節(jié)性內斜視及后天性非調節(jié)性內斜視最常見。研究發(fā)現斜視患病率與年齡相關的研究還有，MEPEDS組［2］顯示西班牙裔/拉丁裔與非洲裔兩種族中年長兒童組（36～72月齡）較年幼兒童組（6～35月齡）的患病率更高，P值分別為0.009和0.003；進一步分析發(fā)現，這種差異主要表現為兩年齡組的內斜視患病率差異，而兩年齡組的外斜視患病率差異無統(tǒng)計學意義。Cotter等［17］發(fā)現，以6～11月齡作參照，內斜視與48～72月齡獨立相關，其中，48～59月齡的OR值為7.94，60～72月齡的OR值為9.40。然而，Chia等［11］則認為不同年齡段斜視患病率差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.08）。

美國［2-3］、澳大利亞［5］、英國［6］、新加坡［11］等研究相繼報道，不同性別的斜視患病率無統(tǒng)計學差異。

3 結語

近年來有關兒童眼病的流行病學研究日趨增多，但關于東、西方斜視患病率及斜視構成比的差別及其變化趨勢，尚缺乏可靠、詳細的流行病學資料以供對比。此外，不同斜視亞型危險因素的研究尚不足為臨床制定降低斜視患病風險的策略提供依據。為此，我們應進一步開展以人群為基礎的一系列流行病學研究以期為斜視的預防、篩查、治療和康復提供理論依據。

［1］Graham PA.Epidemiology of strabismus［J］.Br JOphthalmol，1974，58（3）：224-231.

［2］MEPEDSGroup.Prevalence of amblyopia and strabismus in african American and hispanic children ages 6 to 72 months：the multiethnic pediatric eye disease study［J］.Ophthalmology，2008，115（7）：1229-1236.e1221.

［3］Friedman DS，Repka MX，Katz J，et al.Prevalence of amblyopia and strabismus in white and African American children aged 6 through 71 months：the Baltimore Pediatric Eye Disease Study［J］.Ophthalmology，2009，116（11）：2128-2134 e2121-2122.

［4］Robaei D，Rose KA，Kifley A，et al.Factors associated with childhood strabismus：findings from a population-based study［J］.Ophthalmology，2006，113（7）：1146-1153.

［5］Robaei D，Kifley A，Mitchell P.Factors associated with a previous diagnosis of strabismus in a population-based sample of 12-year-old Australian children［J］.Am J Ophthalmol，2006，142（6）：1085-1088.

［6］Williams C，Northstone K，Howard M，et al.Prevalence and risk factors for common vision problems in children：data from the ALSPAC study［J］.Br JOphthalmol，2008，92（7）：959-964.

［7］Pathai S，Cumberland PM，Rahi JS.Prevalence of and early-life influences on childhood strabismus：findings from the Millennium Cohort Study［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2010，164（3）：250-257.

［8］Zhao J，Pan X，Sui R，et al.Refractive error study in children：results from Shunyi District，China［J］.Am JOphthalmol，2000，129（4）：427-435.

［9］He M，Zeng J，Liu Y，et al.Refractive error and visual impairment in urban children in southern china［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2004，45（3）：793-799.

［10］Pi LH，Chen L，Liu Q，etal.Prevalence of eye diseases and causes of visual impairment in school-aged children in Western China［J］.J Epidemiol，2012，22（1）：37-44.

［11］Chia A，Dirani M，Chan YH，et al.Prevalence of amblyopia and strabismus in young singaporean chinese children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（7）：3411-3417.

［12］Matsuo T，Matsuo C.The prevalence of strabismus and amblyopia in Japanese elementary school children［J］.Ophthalmic Epidemiol，2005，12（1）：31-36.

［13］Chew E，Remaley NA，Tamboli A，et al.Risk factors for esotropia and exotropia［J］.Arch Ophthalmol，1994，112（10）：1349-1355.

［14］Lambert SR.Are theremore exotropes than esotropes in Hong Kong？［J］.Br JOphthalmol，2002，86（8）：835-836.

［15］Ing MR，Pang SW.The racial distribution of strabismus.A statistical study［J］.HawaiiMed J，1974，33（1）：22-23.

［16］Yu CB，Fan DS，Wong VW，etal.Changing patternsofstrabismus：a decade of experience in Hong Kong［J］.Br JOphthalmol，2002，86（8）：854-856.

［17］Cotter SA，Varma R，Tarczy-Hornoch K，et al.Risk factors associated with childhood strabismus：themulti-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies［J］.Ophthalmology，2011，118（11）：2251-2261.

［18］Torp-Pedersen T，Boyd HA，Poulsen G，et al.In-utero exposure to smoking，alcohol，coffee，and tea and risk of strabismus［J］.Am J Epidemiol，2010，171（8）：868-875.

［19］Borchert MS，Varma R，Cotter SA，et al.Risk factors for hyperopia and myopia in preschool children the multi-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies［J］.Ophthalmology，2011，118（10）：1966-1973.

［20］Mckean-Cowdin R，Varma R，Cotter SA，et al.Risk factors for astigmatism in preschool children：the multi-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies［J］.Ophthalmology，2011，118（10）：1974-1981.

［21］Wigle DT，Arbuckle TE，Turner MC，etal.Epidemiologic evidence of relationships between reproductive and child health outcomes and environmental chemical contaminants［J］.JToxicol Environ Health B Crit Rev，2008，11（5-6）：373-517.

［22］Abrahamsson M，Magnusson G，Sjostrand J.Inheritance of strabismus and the gain of using heredity to determine populations at risk of developing strabismus［J］.Acta Ophthalmol Scand，1999，77（6）：653-657.

［23］Ziakas NG，Woodruff G，Smith LK，et al.A study of heredity as a risk factor in strabismus［J］.Eye（Lond），2002，16（5）：519-521.

［24］Birch EE，Fawcett SL，Morale SE，et al.Risk factors for accommodative esotropia among hypermetropic children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46（2）：526-529.

［25］Podgor MJ，Remaley NA，Chew E.Asociations between siblings for esotropia and exotropia［J］.Arch Ophthalmol，1996，114（6）：739-744.

［26］Mohney BG，Erie JC，Hodge DO，et al.Congenital esotropia in Olmsted County，Minnesota［J］.Ophthalmology，1998，105（5）：846-850.

［27］O′Connor AR，Stephenson TJ，Johnson A，et al.Strabismus in children of birth weight less than 1701 g［J］.Arch Ophthalmol，2002，120（6）：767-773.

［28］Fazzi E，Signorini SG，LA Piana R，et al.Neuro-ophthalmological disorders in cerebralpalsy：ophthalmological，oculomotor，and visual aspects［J］.Dev Med Child Neurol，2012，54（8）：730-736.

［29］Lagunju IA，Oluleye TS.Ocular abnormalities in children with cerebral palsy［J］.Afr JMed Med Sci，2007，36（1）：71-75.

［30］Govindan M，Mohney BG，Diehl NN，et al.Incidence and types of childhood exotropia：a population-based study［J］.Ophthalmology，2005，112（1）：104-108.

［31］Greenberg AE，Mohney BG，Diehl NN，et al.Incidence and types of childhood esotropia：a population-based study［J］.Ophthalmology，2007，114（1）：170-174.

［32］Borchert M，Tarczy-Hornoch K，Cotter SA，et al.Anisometropia in Hispanic and african american infants and young children themultiethnic pediatric eye disease study［J］.Ophthalmology，2010，117（1）：148-153 e141.

（本文編輯 諸靜英）

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2013-04-26）

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劉虎（Email：liuhu66＠163.com）