王正敏

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梅尼埃病手術(shù)
——顱中窩入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)（中）［耳顯微外科2007版（三十六）］

王正敏

1 內(nèi)聽道的內(nèi)容物

內(nèi)聽道的內(nèi)容物有腦膜、腦神經(jīng)和血管。內(nèi)聽道的腦膜是顱后窩腦膜的延續(xù)部分。硬腦膜在內(nèi)聽門處黏附，與內(nèi)聽道內(nèi)的骨膜相連難分，成為單一的纖維性骨膜腦膜層。這一纖維層近基部薄，趨向內(nèi)聽門處厚。面神經(jīng)骨管起始一段的骨膜是與內(nèi)聽道內(nèi)的骨膜腦膜層連續(xù)的。面神經(jīng)骨管內(nèi)的神經(jīng)鞘（這里的神經(jīng)鞘是手術(shù)名稱，由面神經(jīng)外膜和骨膜構(gòu)成，不是神經(jīng)纖維周圍的髓鞘和鞘膜細(xì)胞）極其菲薄，軟腦膜覆蓋在神經(jīng)血管表面，形成聽神經(jīng)各自的一層神經(jīng)膜。在面神經(jīng)和前庭神經(jīng)有吻合支的部分，共享公有的外膜。神經(jīng)膜與內(nèi)聽道內(nèi)的硬腦膜也有多處連接。在正常內(nèi)聽道內(nèi)。神經(jīng)膜不形成隔室。如果蛛網(wǎng)膜網(wǎng)絡(luò)將內(nèi)聽道分成數(shù)個(gè)含腦脊液的小腔時(shí)就合在一起。手術(shù)時(shí)，只有在高倍手術(shù)顯微鏡下，才能認(rèn)出其界面，但有1/4判別不出。兩神經(jīng)的色澤有些不同，前庭神經(jīng)色偏灰，而耳蝸神經(jīng)色較白。

1.1 面神經(jīng) 在內(nèi)聽道內(nèi)的諸神經(jīng)中，面神經(jīng)的位置最高。面神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)聽道后的行進(jìn)方向較內(nèi)聽道縱軸為前，橫跨內(nèi)聽道前壁，滑入鐮狀嵴延伸形成的骨槽溝內(nèi)，循此溝繼續(xù)向前入面神經(jīng)管的起始段。Wrisberg神經(jīng)（中間神經(jīng)）居面神經(jīng)后下方。Wrisberg神經(jīng)在此接受來自動(dòng)脈壁上的交感性纖維。

1.2 耳蝸神經(jīng) 在內(nèi)聽道內(nèi)，原來合在同束內(nèi)的前庭蝸神經(jīng)分離成耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)。耳蝸神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)向外抵基部的耳蝸隱窩。所謂隱窩實(shí)為骨螺旋帶中心部的凹陷。耳蝸神經(jīng)在此分支過耳蝸隱窩的微孔。

1.3 前庭神經(jīng) 前庭神經(jīng)比耳蝸神經(jīng)細(xì)，在接近內(nèi)聽道基部時(shí)，膨大成前庭神經(jīng)節(jié)（Scarpa神經(jīng)節(jié)）。神經(jīng)節(jié)色澤微黃，在手術(shù)顯微鏡下勉強(qiáng)可與象牙色的神經(jīng)區(qū)分。神經(jīng)節(jié)外端漸漸變厚，并分兩支，分別通入橢圓囊隱窩和球囊隱窩。此即是來自橢圓囊斑和上、外半規(guī)管壺腹的神經(jīng)纖維所集成的上前庭神經(jīng)和來自球囊的神經(jīng)纖維。其走向同耳蝸神經(jīng)平行。由后半規(guī)管壺腹來的神經(jīng)最細(xì)，取單孔（Morgagni孔）入內(nèi)聽道。上下前庭神經(jīng)處內(nèi)聽道后半，經(jīng)內(nèi)聽門入顱內(nèi)。

聽面神經(jīng)束有面神經(jīng)、W risberg神經(jīng)（中間神經(jīng)）、耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)及其分支。與雙耳道口橫貫線比較，聽面神經(jīng)束的方位較內(nèi)聽道長軸線更偏前些，向前外方向行進(jìn)。從手術(shù)位置來看，聽面神經(jīng)束進(jìn)入內(nèi)聽門時(shí)，比較偏在內(nèi)聽門外側(cè)帶角的邊緣，離內(nèi)聽門光滑的內(nèi)側(cè)邊緣較遠(yuǎn)些。倘若從顱中窩開放內(nèi)聽道，把入路做得太狹?。ㄅ?lián)p傷耳蝸或半規(guī)管）而又過分偏在內(nèi)側(cè)，那么術(shù)者會(huì)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入內(nèi)聽道后遇不到神經(jīng)。此時(shí)，術(shù)者必須記得上述神經(jīng)與內(nèi)聽道的解剖關(guān)系，應(yīng)將內(nèi)聽道頂壁入口向后外側(cè)擴(kuò)大，并注意擴(kuò)大后首先遇到的神經(jīng)是向前外方向斜出的面神經(jīng)，緊靠在面神經(jīng)后的才是前庭神經(jīng)。

通常聽面神經(jīng)束內(nèi)的諸神經(jīng)在遠(yuǎn)端相互分離，唯一例外的是中間神經(jīng)。中間神經(jīng)在顱后窩時(shí)與面神經(jīng)是分開的，但在進(jìn)入內(nèi)聽道時(shí)，與面神經(jīng)包在同一層蛛網(wǎng)膜內(nèi)，且愈靠愈緊，入面神經(jīng)骨管后，兩條神經(jīng)混合在一起。耳蝸神經(jīng)剛出內(nèi)聽道基部進(jìn)入內(nèi)聽道時(shí)，位于下前庭神經(jīng)終支之一球囊神經(jīng)的前下方。上行時(shí)，與前庭神經(jīng)緊靠，下旋90°處在下前庭神經(jīng)下緣出內(nèi)聽門，此時(shí)用肉眼很難辨清耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)之間的界面（上、下前庭神經(jīng)早在內(nèi)聽道合并）。上前庭神經(jīng)收納上、外半規(guī)管，橢圓囊斑和小部分球囊的纖維；下前庭神經(jīng)收納來自后半規(guī)管和大部分球囊斑的纖維。

1.4 耳蝸面吻合支 耳蝸面吻合支為中間神經(jīng)后外側(cè)與上前庭神經(jīng)前緣之間的神經(jīng)連接。實(shí)際上是由兩條或兩條以上的小束所組成的網(wǎng)絡(luò)。小束極細(xì)，把它們的直徑加在一起也不會(huì)超過中間神經(jīng)直徑的1/10。做前庭神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，必須將耳蝸面吻合支先行剪斷，否則在提拉前庭神經(jīng)時(shí)有可能通過吻合支損及面神經(jīng)。

以上神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)如下：面神經(jīng)的大多數(shù)神經(jīng)纖維較粗，直徑為8～10μm；少數(shù)纖維為12～16μm，極少數(shù)神經(jīng)纖維很細(xì)，僅2～8μm；中間神經(jīng)纖維的直徑絕大多數(shù)＜8μm。耳蝸神經(jīng)軸突的總數(shù)35 000～50 000條，前庭神經(jīng)軸突總數(shù)為14 000～24 000條。前庭神經(jīng)中的傳出纖維僅800條，其中200條分布至前庭器，600條達(dá)耳蝸。耳蝸神經(jīng)含傳入、傳出纖維。其纖維直徑為1～9μm（Engstrom，1958）。其中，90％來自大型神經(jīng)元，10％來自小型神經(jīng)元。神經(jīng)元位于螺旋神經(jīng)節(jié)。從耳蝸頂回發(fā)出的纖維處于耳蝸神經(jīng)軸心部，而耳蝸基回發(fā)出的纖維處于耳蝸神經(jīng)的周邊部。這意味著，位于耳蝸神經(jīng)淺表的神經(jīng)纖維與高頻音的傳送有關(guān)。

Scarpa神經(jīng)節(jié)由雙極細(xì)胞組成。雙極細(xì)胞有兩型：一型為胞質(zhì)染色深而核淡的圓細(xì)胞，另一型為胞質(zhì)染色淡而核色稍深的多角細(xì)胞。兩型細(xì)胞的體積接近等大，均約10μm，組織學(xué)形態(tài)極似膝狀神經(jīng)節(jié)。前庭神經(jīng)和面神經(jīng)之間的吻合支起自中間神經(jīng)，屬副交感性纖維。其功能尚不清楚，可能是由它通過上前庭神經(jīng)分布至內(nèi)耳，起舒縮血管和分泌內(nèi)淋巴液的作用。面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維分兩束，分居神經(jīng)干的上內(nèi)和下內(nèi)兩處。兩束運(yùn)動(dòng)纖維的含量接近。束間1/3的纖維抵淚腺和鼻黏膜。中間神經(jīng)攜有感覺和味覺纖維以及起自上涎核的纖維。

與內(nèi)聽道有關(guān)的動(dòng)脈有小腦前下動(dòng)脈、內(nèi)聽道動(dòng)脈（迷路動(dòng)脈、內(nèi)聽動(dòng)脈）和弓下動(dòng)脈。小腦前下動(dòng)脈來自基底動(dòng)脈，然而在內(nèi)聽道內(nèi)形成一血管襻。血管襻介于第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)之間，或在第Ⅷ腦神經(jīng)之下。血管襻發(fā)出內(nèi)聽動(dòng)脈后，向后進(jìn)入小腦。少數(shù)小腦前下動(dòng)脈只在內(nèi)聽門旁0.5 cm處經(jīng)過或在聽面神經(jīng)束下方穿過進(jìn)入小腦，也有先發(fā)出小腦迷路動(dòng)脈，在內(nèi)聽門或內(nèi)聽道內(nèi)再發(fā)出內(nèi)聽動(dòng)脈。小腦迷路動(dòng)脈有時(shí)可直接起自基底動(dòng)脈，而不是小腦前下動(dòng)脈的分支，約有3％的內(nèi)聽動(dòng)脈來自小腦后下動(dòng)脈。重要的是有67％小腦前下動(dòng)脈或小腦迷路動(dòng)脈緊靠內(nèi)聽道，其中多數(shù)在內(nèi)聽道內(nèi)形成血管襻。余下33％的小腦前下動(dòng)脈，雖不直接與內(nèi)聽道有關(guān)，卻靠近內(nèi)聽門的后緣。多數(shù)內(nèi)聽動(dòng)脈以單條或雙條的方式起自血管襻，以3條方式的極少。內(nèi)聽動(dòng)脈在內(nèi)聽道內(nèi)分支形成網(wǎng)絡(luò)，此血管網(wǎng)絡(luò)無固定分布模式。但是，不管血管網(wǎng)絡(luò)的形態(tài)怎么變異，按供血方向基本上可歸納成2條，一條為迷路動(dòng)脈，進(jìn)入內(nèi)耳；一條為迷路外動(dòng)脈，分布至內(nèi)聽道內(nèi)的諸神經(jīng)。弓下動(dòng)脈起自內(nèi)聽動(dòng)脈或其分支，也可能直接起自血管襻。弓下動(dòng)脈通過乳巖小管至上鼓室與中耳的動(dòng)脈吻合。這是唯一的一支迷路和中耳之間的交通動(dòng)脈。從迷路手術(shù)入路進(jìn)入內(nèi)聽道時(shí)，會(huì)遇到這條交通動(dòng)脈。在從顱中窩手術(shù)入路切開內(nèi)聽道上壁的硬腦膜后，會(huì)遇到小腦前下動(dòng)脈或小腦迷路動(dòng)脈的血管襻、內(nèi)聽動(dòng)脈的動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)、弓下動(dòng)脈和血管襻的側(cè)支。見到血管襻的概率取決于血管襻進(jìn)入內(nèi)聽道的深度。35％的血管襻可進(jìn)入內(nèi)聽道的后1/3。5％竟深達(dá)內(nèi)聽道中區(qū)。然而卻有25％停留在內(nèi)聽門，其余的旁門外經(jīng)過。內(nèi)聽動(dòng)脈在第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)之間。只有將第Ⅶ腦神經(jīng)上提移位，才能在第Ⅷ腦神經(jīng)上方表面見到內(nèi)聽動(dòng)脈。弓下動(dòng)脈隱匿在第Ⅷ腦神經(jīng)后下，從迷路手術(shù)入路或顱中窩手術(shù)入路進(jìn)入內(nèi)聽道是很難見到的。圍繞內(nèi)聽道內(nèi)支配動(dòng)脈的神經(jīng)有2組：一組是血管外膜周圍和血管中層肌肉周圍的神經(jīng)網(wǎng)，這組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由細(xì)小纖維相互吻合組成。另一組無髓纖維，多股絞合排列，不斷有側(cè)支連接。這2組纖維加入耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)，但終止于內(nèi)聽道基部之前。動(dòng)脈的交感性纖維來自基椎神經(jīng)叢?；瞪窠?jīng)叢來自兩側(cè)椎動(dòng)脈外膜的神經(jīng)。這些神經(jīng)在基底動(dòng)脈的周圍形成叢樣網(wǎng)絡(luò)，由此發(fā)出次級(jí)外膜神經(jīng)纖維。其中有髓纖維主要停留在動(dòng)脈外膜，而無髓纖維則在血管中層肌纖維之間。內(nèi)聽靜脈主要匯流內(nèi)聽道內(nèi)的腦膜和神經(jīng)的回血。耳蝸和前庭上1/2的回血由耳蝸導(dǎo)水管靜脈收集；半規(guī)管和前庭的下1/2，則由前庭導(dǎo)水管靜脈回收。內(nèi)聽靜脈可能有交通支連接耳蝸基部的后螺旋靜脈。內(nèi)聽靜脈加入巖上靜脈或第四腦室內(nèi)側(cè)隱窩靜脈。在個(gè)別例子，內(nèi)聽靜脈為小腦延髓裂靜脈，或小腦腹面靜脈的屬支。內(nèi)聽道靜脈在內(nèi)聽道內(nèi)與動(dòng)脈伴行。巖上靜脈又稱Dandy靜脈，長5～10 mm，終于巖上竇。巖上靜脈在竇內(nèi)的開口處常有起瓣膜作用的內(nèi)膜皺襞。至今沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道內(nèi)的淋巴管，但血管周圍有少量淋巴叢，淋巴液直接向蛛網(wǎng)膜下隙散逸。

2 內(nèi)聽道的周圍

內(nèi)聽道周圍氣房大體上可分成三小群，各小群排列成串狀。

1）迷路下氣房串：在迷路下區(qū)，沿頸動(dòng)脈管后方和頸靜脈球上方排列。

2）耳蝸前氣房串：在耳蝸和頸動(dòng)脈管之間。

3）內(nèi)聽道后上氣房串：分別在內(nèi)聽道上壁的上半規(guī)管前、上半規(guī)管腳間、上后半規(guī)管之間和顱后窩骨板與后半規(guī)管之間。

上述氣房串的存在、數(shù)量和大小取決于乳突氣化發(fā)育的狀況，變異較大。

內(nèi)聽道下壁是巖骨下面的一部分，偏外藏頸靜脈球，與內(nèi)聽道有迷路下氣房串相隔。乳突氣化發(fā)育良好，巖骨又寬大，氣房串連可直逼巖骨尖。前庭導(dǎo)水管在內(nèi)聽道下壁的后面，終于巖骨的顱后窩表面，呈三角形凹陷，內(nèi)聽道下壁的外端近內(nèi)聽道基部，接近耳蝸。

內(nèi)聽道上壁與巖骨前后面接緣之間的骨質(zhì)比較厚，內(nèi)部有時(shí)含有氣房。內(nèi)聽道上壁上方的巖骨平面呈三角形，為顱中窩底的一部分，表面光滑，稍稍陷下。為方便計(jì)，這一小區(qū)專稱為內(nèi)聽道平面。從顳骨開窗進(jìn)入顱中窩的巖骨上平面時(shí)，由外及里，可先后遇到鼓室天蓋、弓狀隆起、膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)和這個(gè)內(nèi)聽道平面。在這一段入路中，是很容易將腦膜從巖骨平面上分離的。超越內(nèi)聽道平面之后，腦膜與巖骨上嵴粘連較緊，并有巖上竇在此經(jīng)過。內(nèi)聽道平面的前內(nèi)側(cè)為Gasserian神經(jīng)節(jié)和頸動(dòng)脈管。

內(nèi)聽道前壁與耳蝸基回緊鄰。耳蝸基回的位置低于前庭和內(nèi)聽道。從顳骨鱗部內(nèi)面約2.8 cm處設(shè)一與矢狀縫平行的假想線。此線是耳蝸的內(nèi)界，耳蝸的內(nèi)界絕不會(huì)超過此線。換言之，在內(nèi)聽道前壁之前，此線的內(nèi)側(cè)，除了位置較深的頸動(dòng)脈管的水平部，沒有內(nèi)耳或其他重要構(gòu)造。頸動(dòng)脈管水平部離內(nèi)聽道前壁較遠(yuǎn)，而且位置偏低。在發(fā)育良好的巖骨中，內(nèi)聽道前壁和頸動(dòng)脈骨管水平部之間有小串耳蝸前氣房，內(nèi)聽道前壁的前內(nèi)側(cè)為巖尖。巖尖是各串氣房的匯集點(diǎn)。

內(nèi)聽道基部的外側(cè)為前庭的內(nèi)壁和耳蝸的基回。前庭底壁與內(nèi)聽道下壁處于同一水平。前庭與內(nèi)聽道之間是一很完整的骨壁?？梢赃@么說，此骨壁的外側(cè)面是前庭的內(nèi)側(cè)面；骨的內(nèi)側(cè)面為內(nèi)聽道的基部。骨壁兩側(cè)均有一橫嵴。在前庭的為前庭嵴，在內(nèi)聽道的為鐮狀嵴。兩個(gè)嵴的高度相齊。嵴平面以下，在前庭為球囊隱窩，在內(nèi)聽道為下前庭區(qū)。嵴平面以上的骨壁兩側(cè)分別為橢圓囊隱窩和上前庭區(qū)。球囊隱窩的前外側(cè)為前庭窗。在20世紀(jì)初，治療巖骨炎癥并發(fā)腦膜炎的引流口是從前庭開放骨壁進(jìn)入內(nèi)聽道做成的。手術(shù)時(shí)以骨壁兩側(cè)的橫嵴作為入口的上限，因?yàn)樵卺掌矫嬉陨嫌袚p及面神經(jīng)的危險(xiǎn)。在篩斑區(qū)骨壁很薄，在嵴和周邊區(qū)的骨壁較厚，其厚度不會(huì)＜1 mm。內(nèi)聽道基部的螺旋帶相對(duì)于內(nèi)耳耳蝸的基部。耳蝸基回的位置較前庭低，居內(nèi)聽道前壁外端的前方，上為膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)。內(nèi)聽道基部的前上方為面神經(jīng)骨管的開口。面神經(jīng)骨管近腦部表面的骨密質(zhì)內(nèi)厚外薄，至膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)可薄得透明乃至缺失。

內(nèi)聽道后壁緊鄰顱后窩和頸靜脈球，與巖錐的骨密質(zhì)之間常有小氣房串。在迷路手術(shù)入路中，可循內(nèi)聽道后壁向內(nèi)達(dá)內(nèi)聽門，切除這一部分的骨壁可擴(kuò)大腦橋小腦三角區(qū)的術(shù)野。

內(nèi)聽門處腦橋小腦三角區(qū)，其后外側(cè)為小腦，內(nèi)鄰腦干（主要是腦橋），上覆小腦天幕。天幕外緣接巖骨上緣，內(nèi)含巖上竇。在內(nèi)聽門有聽面神經(jīng)束，束中最粗的為第Ⅷ腦神經(jīng)，處于最低位。在腦橋小腦三角深處，前庭神經(jīng)居后上位；面神經(jīng)和中間神經(jīng)處在耳蝸神經(jīng)之上，與前庭神經(jīng)在同一平面。在小腦和內(nèi)聽門之間，前庭神經(jīng)下旋至后下方，而耳蝸神經(jīng)旋向前方，面神經(jīng)仍在耳蝸神經(jīng)之上。在內(nèi)聽門，前庭神經(jīng)偏后下；而耳蝸神經(jīng)則微偏前上，面神經(jīng)居最上方。內(nèi)聽門下方，聽面神經(jīng)束之下為小腦前下動(dòng)脈。此動(dòng)脈常常形成血管襻，巖下竇則在位置更低的巖枕裂處。巖下竇沿此裂進(jìn)入頸靜脈球。同時(shí)可見后組腦神經(jīng)，沿頸靜脈結(jié)節(jié)的斜面達(dá)頸靜脈孔。內(nèi)聽門下方的最外側(cè)為內(nèi)淋巴囊和側(cè)竇。內(nèi)聽門前上為三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)根和感覺根，兩根之間的距離相當(dāng)于腦橋長度的一半。小腦半球在內(nèi)聽門后方，由枕下入路觀察內(nèi)聽門是比較困難的，不僅狹小而且很深。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 楊美琴）

試題6.答案：A。一般認(rèn)為，紅綠色盲決定于X染色體上的2對(duì)基因，即紅色盲基因和綠色盲基因。由于這2對(duì)基因在X染色體上是緊密連鎖的，因而常用1個(gè)基因符號(hào)來表示。紅綠色盲的遺傳方式是X連鎖隱性遺傳。男性僅有1條X染色體，只需1個(gè)色盲基因就表現(xiàn)出色盲。女性有2條X染色體，需有1對(duì)致病的等位基因才會(huì)表現(xiàn)異常。因此男性患者遠(yuǎn)多于女性患者。

試題7.答案：B。睫狀肌分為3部分：最外層為前后走向的縱行肌纖維，中間層為斜形排列的放射狀纖維，呈扇形斜向行走，位于睫狀體前內(nèi)側(cè)的是環(huán)形肌纖維部分。房角后退是由于睫狀肌的環(huán)形肌纖維與縱行肌纖維分離，虹膜根部向后移位，房角加寬加深所致。

試題8.答案：B。眼輪匝肌持續(xù)反復(fù)痙攣，痙攣范圍波及整個(gè)面部及頸部時(shí)，稱為Meig綜合征。

試題9.答案：C。角膜是脂質(zhì)-水-脂質(zhì)的夾心層，上皮和內(nèi)皮細(xì)胞層脂質(zhì)含量比基質(zhì)層大100倍。這種結(jié)構(gòu)使脂溶性物質(zhì)容易通過角膜上皮和內(nèi)皮細(xì)胞層，但水溶性制劑則不能通過。水溶性物質(zhì)容易通過角膜基質(zhì)層，藥物通透角膜各層能力的差別構(gòu)成了一種選擇性通透屏障，只有藥物具有水溶性及脂溶性2種特點(diǎn)時(shí)，才能通透完整角膜。

試題：10.答案：A。毒性眼前節(jié)反應(yīng)綜合征是術(shù)后早期非特異性炎癥，伴有輕微眼痛、纖維滲出、角膜水腫，玻璃體不受累或受累較輕。發(fā)病時(shí)間多在術(shù)后8～72 h，多發(fā)生在白內(nèi)障手術(shù)，或有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后。

2013-07-24）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）