徐紅娟 婁斌 劉虎

·臨床交流·

垂直分離性斜視32例的臨床分析

徐紅娟 婁斌 劉虎＊

垂直分離性斜視（dissociated vertical deviation，DVD）病因不明，主要表現(xiàn)為非主導(dǎo)眼的不隨意上漂，并伴有外旋轉(zhuǎn)，回落時(shí)伴有內(nèi)旋轉(zhuǎn)，斜視角不穩(wěn)定。DVD可與多種類型斜視并存，在先天性內(nèi)斜視中頗為多見。目前手術(shù)仍是治療DVD的主要方法。我院手術(shù)治療DVD32例（52眼），隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪11.1個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年7月～2012年7月本科收治DVD患者32例（52眼），其中男性14例、女性18例；年齡3～31歲，平均年齡11.3歲。其中單眼DVD10例，雙眼DVD22例。合并外斜視16例，合并內(nèi)斜視7例，合并眼球震顫5例，合并上瞼下垂4例，合并弱視5例，伴有下斜肌亢進(jìn)18例，伴代償頭位13例。

術(shù)前常規(guī)眼前節(jié)眼底檢查，視力、屈光狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、主導(dǎo)眼及雙眼視功能檢查，角膜映光法和三棱鏡交替遮蓋定量33 cm及6 m斜視角，同視機(jī)聯(lián)合眼底照相檢查是否存在旋轉(zhuǎn)斜視。DVD的診斷：向遠(yuǎn)處注視（5 m以上），遮蓋一眼時(shí)，被遮蓋眼有上漂，伴有外旋外轉(zhuǎn)，去遮蓋后有緩慢回落；同時(shí)和上斜肌及下直肌麻痹相鑒別。

1.2 方法 全身麻醉下手術(shù)，均采用穹隆部結(jié)膜切口。根據(jù)DVD上漂幅度、下斜肌亢進(jìn)程度及是否合并水平斜視綜合分析，設(shè)計(jì)術(shù)式和手術(shù)量。

伴有下斜肌亢進(jìn)的18例（29眼），其中22眼行下斜肌轉(zhuǎn)位手術(shù)，7眼下斜肌亢進(jìn)+3～+4的DVD患者行下斜肌部分切除（5 mm）并轉(zhuǎn)位手術(shù)，將下斜肌轉(zhuǎn)位于下直肌顳側(cè)止端旁。14例（23眼）無下斜肌亢進(jìn)的DVD，9眼上斜≤20 PD行上直肌后徙7～8 mm，14眼上斜＞20 PD行上直肌后徙8～9 mm。雙眼原在位DVD相差超過5 PD為不對(duì)稱DVD，7例（14眼）選擇非對(duì)稱手術(shù)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考von Noordon等［1］分級(jí)。Ⅰ級(jí)：滿意，在保持雙眼注視的情況下原在位沒有明顯的垂直分離出現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：改善，垂直分離仍存在，但出現(xiàn)頻率較低，較術(shù)前明顯減少，對(duì)外觀影響不明顯；Ⅲ級(jí)：無效，術(shù)后仍有影響外觀的垂直分離現(xiàn)象存在，或者頻率和幅度無明顯減少。

2 結(jié)果

術(shù)后32例（52眼）中，46眼滿意（88.46％），6眼改善（11.54％），無一例無效。斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)的18例（29眼）中，術(shù)后25眼（86.21％）滿意，4眼（13.79％）改善，1例術(shù)后出現(xiàn)輕微眼球上轉(zhuǎn)受限，下斜肌亢進(jìn)均得到控制。上直肌后徙術(shù)的14例（23眼）中，術(shù)后21眼（91.30％）滿意，2眼（8.70％）改善。10例單眼DVD患者，術(shù)后2例對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)DVD現(xiàn)象。7例（14眼）DVD選擇非對(duì)稱手術(shù)，術(shù)后有1例雙眼上直肌后徙術(shù)患者雙眼留有6 PD垂直偏斜度差值，1例下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)后雙眼留有7 PD垂直斜視度差值。

3 討論

DVD是一種違背Hering定律的特殊類型斜視，由于其特殊的臨床特征，被認(rèn)為是早期正常雙眼視功能破壞的一個(gè)標(biāo)志［2］。手術(shù)是治療DVD的主要方法，公認(rèn)的手術(shù)指征是DVD越來越明顯并影響周邊融合，控制DVD出現(xiàn)明顯代償頭位；無雙眼視功能的患者手術(shù)目的主要是改善外觀，但手術(shù)僅能改善DVD癥狀，DVD難于徹底消除［3］。因DVD常和多種類型的斜視并存，檢查時(shí)三棱鏡難于中和，斜視角不穩(wěn)定，給手術(shù)帶來困難，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)結(jié)合角膜映光法判定上斜程度。

DVD的常見術(shù)式：①上直肌大量后徙（后徙量≥7 mm）；②上直肌大量后徙與后固定術(shù)；③伴有下斜肌功能亢進(jìn)者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)。本文14例（23眼）行上直肌后徙術(shù)，21眼（91.30％）滿意。因上直肌大量后徙可能引起瞼裂改變，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意分離上直肌與提上瞼肌腱膜間聯(lián)系。DVD合并下斜肌功能亢進(jìn)者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，既減弱了下斜肌力量，又限制了DVD的上漂。Quinn等［4］通過30例伴或不伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者隨機(jī)分組，分別行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)和下斜肌切除7 mm并轉(zhuǎn)位，結(jié)果顯示2種術(shù)式對(duì)DVD均有效，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下斜肌切除7 mm并轉(zhuǎn)位的術(shù)式有增加外轉(zhuǎn)位時(shí)上轉(zhuǎn)受限的風(fēng)險(xiǎn)。Farvardin等［5］對(duì)伴有下斜肌功能亢進(jìn)+3～+4的DVD患者，行下斜肌切除4 mm后再轉(zhuǎn)位，認(rèn)為聯(lián)合下斜肌切除的轉(zhuǎn)位術(shù)能有效治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的中度至重度DVD，并且無增加術(shù)后上轉(zhuǎn)受限的風(fēng)險(xiǎn)。本文18例（29眼）行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，其中7眼下斜肌亢進(jìn)+3～+4的DVD患者行下斜肌部分切除（5 mm）并轉(zhuǎn)位手術(shù)，術(shù)后25眼（86.21％）滿意，下斜肌亢進(jìn)均得到控制，有1例術(shù)后出現(xiàn)輕微眼球上轉(zhuǎn)受限。

DVD的手術(shù)眼別：DVD多雙眼發(fā)病，雖然單眼手術(shù)后，對(duì)側(cè)眼DVD可能會(huì)表現(xiàn)出來，我們認(rèn)為單眼DVD宜行單眼手術(shù)，本文10例單眼DVD患者，8例對(duì)側(cè)眼未出現(xiàn)DVD現(xiàn)象。Snir等［6］建議對(duì)于合并下斜肌亢進(jìn)的雙眼不對(duì)稱DVD患者，可行雙眼下斜肌轉(zhuǎn)位，在垂直分離較大的一眼先行下斜肌切除術(shù)，下斜肌切除量與雙眼垂直分離差別相對(duì)應(yīng)，以達(dá)到治療其不對(duì)稱DVD的目的，療效優(yōu)于采用雙眼對(duì)等下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)。本文有7例（14眼）雙眼非對(duì)稱DVD選擇非對(duì)稱手術(shù)。5例行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，高位眼行下斜肌部分切除+轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)后4例非對(duì)稱現(xiàn)象消失，1例垂直斜視度有7 PD差值；2例行不對(duì)稱上直肌后徙術(shù)后有1例誘發(fā)垂直偏斜。

對(duì)DVD合并水平斜視時(shí)酌情同時(shí)給予矯正。本文合并23例水平斜視，均一期矯正，結(jié)果正位17例（73.91％）。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)避免單眼1次手術(shù)超過2條直肌，以防眼前節(jié)缺血，還應(yīng)注意垂直肌矯正時(shí)對(duì)水平眼位的影響，上直肌后徙有減輕內(nèi)轉(zhuǎn)的作用，下斜肌轉(zhuǎn)位有加強(qiáng)外轉(zhuǎn)的作用。

綜上所述，我們對(duì)DVD的手術(shù)設(shè)計(jì)是：伴下斜肌亢進(jìn)時(shí)，根據(jù)下斜肌亢進(jìn)的程度和分離眼的上漂高度采用下斜肌轉(zhuǎn)位手術(shù)及下斜肌部分切除并轉(zhuǎn)位術(shù)，無下斜肌亢進(jìn)時(shí)采用上直肌大量后徙術(shù)。雙眼明顯不對(duì)稱時(shí)選擇非對(duì)稱手術(shù)，合并水平斜視時(shí)酌情同時(shí)給予矯正。

［1］Esswein MB，von Noorden GK，Coburn A.Comparison of surgical methods in the treatment of dissociated vertical deviation［J］.Am J Ophlhalmol，1992，113（3）：287-290.

［2］Rosenbaum AI，Santiago AP，Clinical strabismusmanagement［M］.Philadelphia：W.B.Saunders Co，1999：237-247.

［3］費(fèi)里斯.斜視手術(shù)操作與技巧［M］.龔宇，劉虎，譯.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：155-156.

［4］Quinn AG，Kraft SP，Day C，et al.A prospective evaluation of anterior transposision of inferior obliquemuscle，with and without resection，in the treatment of dissociated vertical deviation［J］.JAAPOS，2000，4（6）：348-353.

［5］Farvardin M，Attarzadeh A.Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for the treatment of moderate to large dissociated vertical deviation associated with inferior oblique muscle overaction［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2002，39（5）：268-272.

［6］Snir M，Axer-Siegel R，Cotlear D，et al.Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for asymmetric double dissociated vertical deviation［J］.Ophthalmology，1999，106（12）：2372-2376.

2013-07-22）

（本文編輯 諸靜英）

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 南京 210003＊南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210001

通迅作者：劉虎（Email：liuhu66＠163.com）