宮小文

吉林省人民醫(yī)院疼痛科，吉林長(zhǎng)春130000

腰椎疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多是由于腰椎骨質(zhì)增生及腰部損傷等因素引起脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)、刺激或壓迫腰部血管、神經(jīng)、脊髓而產(chǎn)生的腰椎間盤(pán)退行性變。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)成年人腰椎病的發(fā)病率約為10%～25%，55歲以上者約為45%。有學(xué)者認(rèn)為[2]，隨著人們年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)退變而使椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶等發(fā)生變性、增生、鈣化，從而形成腰段脊柱不穩(wěn)定的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫；另外有資料顯示，急性損傷與先天性推管狹窄也與腰椎病發(fā)生有密切關(guān)系。隨著脈沖射頻技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，在治療腰椎疾病中起到了重要作用。為探討其療效，對(duì)我科2010年7月—2013年4月收治的43例腰椎術(shù)后失敗綜合征患者采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，在緩解患者疼痛中取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2010年7月—2013年4月采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療的腰椎病術(shù)后失敗綜合征43例患者作為研究對(duì)象，男31例，女12例，年齡33～71歲，平均（57.4±3.1）歲；病程5個(gè)月—12年，平均（4.7±1.3）年，經(jīng)CT或MRI檢查確診均為腰椎間盤(pán)突出者；椎間盤(pán)突出節(jié)段：L3～L49例，L4-L5 21例，L5-S1 13例；多發(fā)節(jié)段7例。并隨機(jī)抽取我科同期采用常規(guī)保守治療的腰椎病術(shù)后失敗綜合征40例患者作為對(duì)照組，兩組在年齡、性別、突出節(jié)段、手術(shù)方式及術(shù)后差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用加拿大Baylis射頻儀，患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，腹部墊枕10～15cm。連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄。CT定位，穿刺點(diǎn)個(gè)體化選擇。根據(jù)CT掃描癥狀部位及影像學(xué)資料預(yù)判責(zé)任神經(jīng)根階段層面，選擇到達(dá)神經(jīng)根進(jìn)針路線、方位、角度等。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，在已選定的穿刺點(diǎn)處施以局麻進(jìn)行穿刺，在CT掃描引導(dǎo)下調(diào)整穿刺方向和角度，將射頻穿刺針刺向目標(biāo)神經(jīng)根，直到針尖到達(dá)椎間孔背根神經(jīng)旁，穿刺成功后,連接射頻針,開(kāi)啟脈沖射頻模式,進(jìn)行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激定位，感覺(jué)刺激下電壓應(yīng)在0.4～0.7V，并根據(jù)患者疼痛與麻木范圍增減治療節(jié)段，運(yùn)動(dòng)刺激下電壓應(yīng)在0.8～1.5V，注意避免出現(xiàn)肌肉抽搐，然后在回抽無(wú)血的情況下注入造影劑1 mL，進(jìn)行CT掃描，造影劑包繞病變神經(jīng)根[3]。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試無(wú)誤后，設(shè)置限定最高溫度為60℃，手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)效應(yīng)在70-100V范圍之間，脈沖周期20 ms，治療時(shí)間300～600 s，治療結(jié)束后經(jīng)鞘管注入1:2:3混合液（地塞米松1 mL、2%利多卡因2 mL、0.9%NaCL 3 mL），每個(gè)節(jié)段注入2mL。操作過(guò)程中，如患者突感劇烈疼痛，應(yīng)立即停止，避免造成神經(jīng)根損傷。

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)保守治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括：①視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）[4]，治療前后VAS評(píng)分降低＞3分為顯著緩解，降低1～2分為部分緩解，降低＜1分為無(wú)效。②檢查患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力及直腿抬高等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分結(jié)果

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分結(jié)果

兩組患者均完成治療。治療前兩組在VAS評(píng)分中無(wú)顯著差異（P＞0.05），研究組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，有差異顯著性（P＜0.05）見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后6個(gè)月臨床療效比較

研究組治療后6個(gè)月疼痛顯著緩解29例，部分緩解11例，無(wú)效3例，總緩解率達(dá)93.2%，對(duì)照組治療后6個(gè)月疼痛顯著緩解17例，部分緩解14例，無(wú)效9例，總緩解率達(dá)77.5%，兩組比較有差異性（P＜0.05）。研究組肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力及直腿抬高情況有明顯改善，能恢復(fù)正常工作和生活，無(wú)需口服止痛藥；對(duì)照組11例患者需口服止痛藥，其余患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力及直腿抬高情況有明顯改善，可正常工作和生活。

3 討論

腰椎病是臨床常見(jiàn)疾病，尤其是腰椎間盤(pán)突出會(huì)引起神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)直接壓迫從而導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元變性并降低對(duì)脊神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，引起神經(jīng)損傷和功能改變，進(jìn)而引起疼痛。而手術(shù)中損傷刺激引起外周神經(jīng)細(xì)胞軸突中胞質(zhì)逆向流動(dòng)，神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，引起局部血管通透性增高，組織水腫，導(dǎo)致受累神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)發(fā)生腫脹增粗。因此，有國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱[5]，除了機(jī)械壓迫引起疼痛外，神經(jīng)根化學(xué)炎癥性疼痛也起到重要作用。腰椎手術(shù)后由于痛覺(jué)過(guò)敏及這種敏感向算上周圍組織異常擴(kuò)散，在兩種疼痛的共同刺激下神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞及其間突觸異常放電，形成神經(jīng)源性放散痛，同時(shí)神經(jīng)節(jié)持續(xù)異常放電引起背角神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)，使中樞神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)強(qiáng)度增加，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

射頻技術(shù)是通過(guò)阻斷和損毀感覺(jué)神經(jīng)支配而使疼痛達(dá)到長(zhǎng)期或永久緩解。60年代中期，Rosomoff首創(chuàng)了經(jīng)皮前外側(cè)入路定位射頻脊髓損毀術(shù)治療頑固性惡性或非惡性疼痛，為射頻技術(shù)在臨床上應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[6]，脈沖射頻是通過(guò)射頻儀發(fā)出的高頻脈沖電流使靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，從而選擇性損毀痛覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，達(dá)到緩解和控制疼痛的目的。在本組資料中，選擇在背根神經(jīng)節(jié)處注射局麻藥實(shí)施脈沖射頻可抑制突觸前膜神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、抑制神經(jīng)遞質(zhì)和突觸后膜電生理的釋放，降低傷害性刺激反應(yīng)，同時(shí)也阻斷痛覺(jué)信息的傳導(dǎo)，降低因反復(fù)放電及其引起的痛閾降低、痛覺(jué)過(guò)敏等，進(jìn)而達(dá)到根治根性神經(jīng)痛的效果，經(jīng)本組資料結(jié)果顯示，研究組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，有差異顯著性 （P＜0.05），其疼痛總緩解率達(dá)93.2%。另外，脈沖射頻作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，有效減少了腰部肌肉韌帶和腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，使患者減少了因腰椎手術(shù)失敗而帶來(lái)的痛苦，對(duì)治療腰椎術(shù)后失敗綜合征有確切的近期和遠(yuǎn)期療效，安全性高，值得在臨床推廣。

[1]尹秀榮，馮海英，趙序利.背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].山東醫(yī)藥，2013（7）：23-25.

[2]Paemeleire K;Bartsch T，Occipitalnervestimulation for headache disorders[J].Neurotherapeutics，2010,7（2）：339.

[3]許鴻智，陳博來(lái).腰椎手術(shù)失敗綜合征臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（7）：203-204.

[4]吳光輝.術(shù)中背根神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)腰椎手術(shù)后疼痛綜合征療效觀察[J].中國(guó)健康月刊（學(xué)術(shù)版），2011（5）：266-267.

[5]Nagda JV，Davis CW，Bajwa ZH，Retrospective review of the efficacy and safety of repeated pulsed and continuous radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion[J].Segmental nerve for lumbar radicular pain，2011，49-52.

[6]何云武，龍慧，鄒聰，等，腰椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2013，41（1）：28-30.