方靜，方瑤

1. 湖北省黃岡市羅田縣第一人民醫(yī)院綜合科，黃岡 438600； 2. 第三軍醫(yī)大學(xué)臨床微生物及免疫學(xué)教研室，重慶 400038

類鼻疽(melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderiapseudomallei)感染引起的一種新發(fā)傳染病，屬熱帶疾病。臨床常表現(xiàn)為肺部癥狀(肺部影像常見多發(fā)性膿腫、空洞)，易引發(fā)膿毒血癥、臟器膿腫，病情可急劇惡化，病死率達(dá)20%～60%。也可有一過性感染或隱性感染，臨床癥狀不典型，極易誤診。類鼻疽疫區(qū)主要分布在熱帶及亞熱帶地區(qū)，包括澳大利亞北部、東南亞等，其他地區(qū)也有散發(fā)病例報(bào)道[1]。我國的類鼻疽流行區(qū)域主要集中在海南、廣東等地，其流行的嚴(yán)峻性并不為人們警覺[2]。

類鼻疽伯克霍爾德菌革蘭染色陰性，兩端鈍圓，兩極濃染(形似回形針)，無芽胞，有鞭毛和菌毛[3]。它還是一種具有微生態(tài)穩(wěn)定性的細(xì)菌，在惡劣氣候(如暴雨、臺(tái)風(fēng)、海嘯)破壞其生態(tài)環(huán)境后，病原菌的微生態(tài)平衡會(huì)被打破，導(dǎo)致疾病散發(fā)，甚至暴發(fā)流行。人群對(duì)類鼻疽伯克霍爾德菌普遍易感，發(fā)病與否及臨床轉(zhuǎn)歸與感染菌量、病原體毒力和宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)。類鼻疽伯克霍爾德菌感染的高危人群主要是與疫區(qū)環(huán)境有過密切接觸的人。雖然對(duì)疫區(qū)居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)人群中的抗體陽性率很高，但并沒有保護(hù)作用[4]。

1 類鼻疽的致病機(jī)制

1.1 感染途徑

類鼻疽伯克霍爾德菌以氣溶膠或帶菌液體的形式通過黏膜黏附和創(chuàng)傷面直接感染機(jī)體。細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體后雖可被天然免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)吞噬，卻能通過一系列的逃逸機(jī)制(如形成肌動(dòng)蛋白尾結(jié)構(gòu))阻止內(nèi)吞體與溶酶體融合，降低胞質(zhì)免疫壓力，從而將巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等宿主細(xì)胞作為復(fù)制、生存的生態(tài)環(huán)境和營養(yǎng)來源[5]。如果一次感染機(jī)體的菌量足夠大(或以氣溶膠形式感染)，可能導(dǎo)致急性類鼻疽；如果免疫狀態(tài)低下、菌量少，則傾向于二次菌血癥，導(dǎo)致慢性感染。臨床觀察，慢性類鼻疽患者的脾臟顯著增大，推測脾臟是類鼻疽伯克霍爾德菌的儲(chǔ)存器官[6]。

1.2 毒力因子

毒力是病原菌侵入機(jī)體導(dǎo)致發(fā)病的重要因素。類鼻疽臨床進(jìn)展急驟的原因可能是由于病原體毒力很強(qiáng)。但關(guān)于類鼻疽伯克霍爾德菌毒力因子的研究國內(nèi)較少，基于臨床致病株的毒力分析更是空白。國外研究[7]對(duì)其毒力因子的關(guān)注點(diǎn)如表1所示。

最近研究發(fā)現(xiàn)，類鼻疽伯克霍爾德菌也能分泌外毒素，這可能更好解釋其極易造成膿毒血癥、皮下膿腫等類似革蘭陽性菌所致癥狀的原因。

1.3 機(jī)體免疫

類鼻疽伯克霍爾德菌一般不致健康人感染，可視為一種機(jī)會(huì)致病菌?；颊叩拿庖郀顟B(tài)會(huì)直接影響疾病的感染和臨床轉(zhuǎn)歸，這也是為何將糖尿病(尤其是2型糖尿病)、酗酒、慢性肺病、慢性腎病和類固醇依賴等列為類鼻疽高危因素的原因[1]，但具體機(jī)制不清楚，可能與該狀況下機(jī)體中性粒細(xì)胞功能低下有關(guān)。雖然機(jī)體的天然免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫對(duì)細(xì)菌都有一定的抑制作用，但效果不明顯。針對(duì)各菌結(jié)構(gòu)成分的抗體保護(hù)作用也不確定，一些細(xì)胞因子還會(huì)加重病情[8]。

表1類鼻疽伯克霍爾德菌主要毒力因子

Tab.1ThemainvirulencefactorsofBurkholderiapseudomallei

Virulence factorEffectCapsuleEpithelial adhesion,anticomplement activity LipopolysaccharideAnticomplement and antibacterial defenseFlagellumMovementPilliEpithelial adhesion,microcloningQuorum sensingStationary phase gene regulation,including enzyme secretion and superoxidative proteinT3SS-3(Bsa)Invasiveness and vesicle escapeMorphological conversionIn vitro phenotype transformation

2 類鼻疽的臨床表現(xiàn)及診斷

類鼻疽的臨床癥狀多變，病變幾乎涉及所有器官(眶、面、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腮腺、頭頸皮下、肺、腹腔、肝、脾、腎、前列腺、骨等)，肺部癥狀最為常見。不同流行區(qū)域的類鼻疽臨床表現(xiàn)和易累及的器官組織也不相同，如澳大利亞類鼻疽病例中前列腺膿腫較泰國多；而在后者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腮腺受累的患者較多[3]。中國海南地區(qū)類鼻疽的臨床表現(xiàn)以肺部癥狀為主，也最能引起當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的注意，因?yàn)槠浞尾坑跋褓Y料更具特點(diǎn)(如肺部的多發(fā)性小膿腫或空洞)，但有待進(jìn)一步深入的臨床調(diào)研[9]。

類鼻疽有多種臨床表現(xiàn)，包括隱性感染、急性感染、慢性感染和潛伏性感染。疫區(qū)居民的抗體背景很高，這可能是長期暴露于類鼻疽伯克霍爾德菌的環(huán)境導(dǎo)致機(jī)會(huì)感染而留下的印記。有外傷史、旅游史(對(duì)于非疫區(qū)人員)的患者往往更能引起醫(yī)務(wù)人員的注意。但急性感染患者的病原菌接觸史有時(shí)并不明顯，部分患者入院就表現(xiàn)出急性或重癥肺炎，無法主訴，數(shù)日內(nèi)死亡。這種急驟病程的病例占死亡病例的絕大部分，最終確診也必須通過尸檢才能完成，這也是困擾疫區(qū)臨床醫(yī)師的很大問題。慢性感染很容易與其他疾病相混淆，如針對(duì)肺部慢性厚壁空洞的影像資料，即使疫區(qū)的臨床醫(yī)師也會(huì)初診為結(jié)核病或其他炎癥性疾病，除了組織活檢其他方法無法完全確診。因此，這些易混淆的病例極容易被誤診，增加患者痛苦，也浪費(fèi)資源。對(duì)類鼻疽伯克霍爾德菌的潛伏和復(fù)發(fā)機(jī)制一直不清楚，體內(nèi)菌的儲(chǔ)存或潛伏位置也不明，唯有通過規(guī)范化治療和隨訪才能降低其發(fā)生率。

細(xì)菌分離培養(yǎng)是診斷類鼻疽的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種方法受人為因素和環(huán)境因素的影響很大。分子生物學(xué)方法，如普通聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)、實(shí)時(shí)PCR等直接用于檢測臨床標(biāo)本時(shí)效果并不理想[10,11]。血清學(xué)診斷在疾病流行區(qū)域往往沒有太大的診斷意義，而且在類鼻疽急性病程的早期往往檢測不到血液中的抗體。我國海南地區(qū)類鼻疽的診斷主要還是依靠臨床醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)。影像學(xué)在類鼻疽診斷中也發(fā)揮重要作用，但即使如此，誤診和漏診的病例仍難估計(jì)。

3 類鼻疽的治療、預(yù)防及展望

本文參考了澳大利亞和東南亞一些國家的類鼻疽治療方案(澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)[1])，該方案分為初期強(qiáng)化治療和后期病原菌清除治療。初期強(qiáng)化治療的一線藥物至少包含頭孢他啶(或亞胺培南、美羅培南等)，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林-克拉維酸鹽)則作為二線藥物，靜脈用藥1～2周。如果有化膿性感染并發(fā)癥，則延長至6周。病原菌清除治療可采用口服方案，包括甲氧芐啶-磺胺甲唑和阿莫西林-棒酸，治療周期一般為3～6個(gè)月。也有嘗試在治療中輔助應(yīng)用細(xì)胞因子如γ干擾素，被證明有一定效果。臨床研究顯示，高水平γ干擾素與病死率有一定關(guān)聯(lián)，由此被當(dāng)做臨床類鼻疽的“死亡因子”，但對(duì)其治療類鼻疽的臨床療效及安全性還沒有定論[1]。即使進(jìn)行了規(guī)范化的抗生素治療，類鼻疽的復(fù)發(fā)率仍在20%左右，這可能與類鼻疽伯克霍爾德菌的耐藥性有關(guān)，具體機(jī)制還不清楚。

目前我國還沒有類鼻疽規(guī)范化治療方案。大部分臨床醫(yī)師常規(guī)使用廣譜抗生素，再就是根據(jù)影像學(xué)資料提示的病灶變化情況來指導(dǎo)用藥[12]；一般沒有做病原菌清除治療。已有研究表明，類鼻疽伯克霍爾德菌慢性感染者能持續(xù)向環(huán)境中排放病菌，機(jī)體的免疫壓力促使病菌發(fā)生遺傳變異，使環(huán)境中的病菌擁有更強(qiáng)的適應(yīng)力和毒力。隨著全球變暖的趨勢和國際交往的增加，類鼻疽伯克霍爾德菌的播散范圍會(huì)越來越廣，影響也會(huì)越來越大。不同地區(qū)類鼻疽個(gè)案病例報(bào)道的增加已印證了這一點(diǎn)。因此，規(guī)范化的臨床治療方案和切實(shí)的臨床研究亟待解決。

目前為止，預(yù)防類鼻疽還缺乏可用的疫苗。預(yù)防性使用抗生素對(duì)短暫與病原接觸時(shí)的預(yù)防有一定作用。國際社會(huì)已在警示去疫區(qū)出游的人們關(guān)注這種不可預(yù)測的急性熱帶感染性疾病，同時(shí)建議政府能在民眾出游指南中對(duì)在疫源地如何預(yù)防類鼻疽伯克霍爾德菌感染給予一定指導(dǎo)[13]。類鼻疽伯克霍爾德菌基因組全長7.14 Mb，抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生物學(xué)行為多樣，給疫苗研究帶來很多困難。但隨著對(duì)其致病機(jī)制研究的深入及基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的發(fā)展[14]，研究者已篩選出具有更好免疫原性和保護(hù)力的靶抗原，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出較好的保護(hù)效果。也許在不久的將來，如果去類鼻疽疫源地旅游，一支類鼻疽疫苗會(huì)讓旅程更安心。

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