王吉群

重慶市第十三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400053

妊娠合并外科急腹癥，由于妊娠時(shí)解剖和生理改變，一旦合并外科急腹癥，往往癥狀隱匿，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易延誤診斷和治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及母嬰生命。收集筆者所在醫(yī)院2001年1月～2011年1月收治的妊娠合并外科急腹癥患者39例，現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例患者，孕婦年齡20～38歲，平均（26.02±10.23）歲。外科急腹癥發(fā)生在孕8～41周，平均（23.32±5.36）周，其中發(fā)生于孕早期22例，孕中期5例，孕晚期12例。包括急性闌尾炎25例，急性膽囊炎9例，急性腸梗阻2例，輸尿管結(jié)石2例，嵌頓性腹股溝斜疝1例。見表1。

表1 妊娠合并外科急腹癥的一般資料（n）

1.2 治療方法

39例患者中25例入院后確診急性闌尾炎。早孕組9例行腹腔鏡手術(shù)，6例開腹手術(shù)。12例成功妊娠至分娩，3例因患者放棄胎兒而要求行人工流產(chǎn)。中孕5例中，有4例單純性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中術(shù)后預(yù)防性使用硫酸鎂、黃體酮等安胎治療均成功妊娠至足月分娩。1例化膿性闌尾炎并穿孔行開腹手術(shù)后難免流產(chǎn)。晚孕4例39周，開腹手術(shù)同時(shí)行剖宮產(chǎn)；1例孕34周化膿性闌尾炎開腹手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)早產(chǎn)，母子均平安。2例腸梗阻較重，均考慮保守治療不能緩解，行手術(shù)治療，其中1例，因多次梗阻，且為早期妊娠，術(shù)前行人工流產(chǎn)；另一例孕期大于34周，手術(shù)中行剖宮產(chǎn)。在確診為膽囊炎的9例患者早孕3例行人工流產(chǎn)終止妊娠。晚孕6例行藥物保守治療成功至分娩，2例輸尿管結(jié)石孕14周行超聲波碎石術(shù)，1例行保守治療成功，1例手術(shù)治療，1例早孕嵌頓疝孕婦，立即行嵌頓疝還納+修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸管血運(yùn)良好。見表2。

表2 患者不同治療方法的比較（n）

2 結(jié)果

本組39例患者保守治療24例，手術(shù)治療15例，其中術(shù)前人工流產(chǎn)4例，孕期＞34周手術(shù)治療同時(shí)行剖宮產(chǎn)5例，術(shù)后自然流產(chǎn)1例。5例術(shù)后給予保胎治療，繼續(xù)妊娠至足月。術(shù)后合并切口感染1例，無死亡病例。

3 討論

妊娠合并外科急腹癥并非少見，最常見者為急性闌尾炎、急性膽囊炎及腸梗阻［1］。由于妊娠期解剖生理的改變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷比較困難；且由于病變所致腹腔炎性滲出物易于擴(kuò)散，可致胎兒宮內(nèi)缺氧、流產(chǎn)，嚴(yán)重者可危及孕婦生命安全［2］。通過分析患者臨床資料，筆者總結(jié)體會(huì)如下。

3.1 診斷問題

妊娠合并外科疾病最常見者是急性闌尾炎，本組中急性闌尾炎23例，占62.16％，與楊學(xué)良等［3］報(bào)道一致。隨著孕齡增加，子宮位置上移，可使闌尾位置逆時(shí)針上移；妊娠5個(gè)月平髂嵴水平，妊娠8個(gè)月上升至髂嵴上二橫指，妊娠足月則達(dá)肋下膽囊區(qū)。急性闌尾炎發(fā)生時(shí)壓痛點(diǎn)明顯高于麥壓點(diǎn)，加上部分闌尾位于子宮后方，致使腹膜壁層刺激不明顯，此時(shí)體檢不易觸到具體壓痛，給診斷造成困難［4］，但患者腹痛、惡心、嘔吐存在，加上體溫升高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，B超排除膽囊、胰腺及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及宮外孕破裂出血，應(yīng)該高度懷疑闌尾炎，在抗生素治療不緩解，且腹膜炎明顯情況下應(yīng)果斷開腹探查，以免炎癥擴(kuò)散，危及孕婦胎兒安全。妊娠合并膽囊炎時(shí)，患者表現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛伴右肩背放射疼痛，惡心、嘔吐癥狀明顯，此時(shí)體溫多偏高，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率上升，其與妊娠晚期高位闌尾炎相似。但B超檢查可顯示膽囊體積增大、壁厚毛糙，合并結(jié)石時(shí)診斷更易明確，妊娠合并腸梗阻較少見，本組資料中發(fā)現(xiàn)7例，占總數(shù)的18.92％，遠(yuǎn)高于潘衛(wèi)華［5］的報(bào)道。在這7例患者中，即往有手術(shù)史4例，分別是腸梗阻手術(shù)2例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，腹部外傷內(nèi)出血手術(shù)1例，另3例原因不明。考慮妊娠期子宮增大，擠壓盆腔內(nèi)腸管，尤其是乙狀結(jié)腸；妊娠期孕激素水平高，致腸蠕動(dòng)減弱；或腸系膜過長(zhǎng)過短，受增大子宮擠壓發(fā)生位置改變?cè)斐晒Ｗ?。妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石時(shí)，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，但多位于側(cè)腹部及腰部，腹部體征與表現(xiàn)不一致，體溫正常，血白細(xì)胞很少升高，此時(shí)B超可顯示輸尿管、腎盂擴(kuò)張，多可顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)可助診斷，不需拍X線平片或泌尿系造影。本組報(bào)告1例腹股溝斜疝嵌頓，臨床少見報(bào)道，究其發(fā)生機(jī)制，可能原有腹股溝內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大，子宮增大腹壁擴(kuò)張，腹腔壓力增高情況下，腸管擠入疝囊不能還納所致。體檢時(shí)壓痛多位于腹股溝外環(huán)口，且可觸及痛性包塊診斷相對(duì)容易。

3.2 治療問題

妊娠合并外科疾病，最常見者為急性闌尾炎，由于腹腔膿性分泌物滲出，加上大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限，嚴(yán)重者闌尾壞阻穿孔，毒性物質(zhì)刺激子宮，可造成胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重者危及孕婦生命安全［6-7］。故一旦診斷明確，應(yīng)積極手術(shù)治療。發(fā)生于妊娠早期，可先行人工流產(chǎn)，若妊娠＞34周，胎兒發(fā)育良好，可先行剖宮產(chǎn)，再行闌尾切除。在大多數(shù)情況下需要繼續(xù)妊娠時(shí)，手術(shù)操作要精細(xì)輕柔，盡量不觸或擠壓子宮。對(duì)于腹腔污染嚴(yán)重，需放置引流管時(shí)，一般選擇盡量靠外側(cè)安置，引流管不接觸子宮。本組中4例合并膽囊炎需手術(shù)治療者均在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)孕婦及胎兒較安全，其中3例繼續(xù)妊娠至足月生產(chǎn)。合并輸尿管結(jié)石2例患者，均行藥物保守治療，給予青霉素預(yù)防感染654-2解痙，針灸+中藥治療順利緩解癥狀，B超復(fù)查結(jié)石排除。體外震波碎石時(shí)對(duì)胎兒有電離輻射副作用，影響胎兒發(fā)育；一般禁用。合并腸梗阻時(shí)，對(duì)于多數(shù)臨床癥狀較輕，體檢無明顯腹膜炎，且孕婦胎兒生命體征平穩(wěn)，可采用保守治療，禁食-胃腸減壓-補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，適當(dāng)溫鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)。本組中保守治療5例均緩解［8］。

3.3 產(chǎn)科處理

妊娠合并外科疾病時(shí)，對(duì)于產(chǎn)科處理應(yīng)根據(jù)原發(fā)病病情輕重，胎齡大小以及有無先兆流產(chǎn)采取個(gè)體化治療。在進(jìn)行闌尾手術(shù)時(shí)，若無產(chǎn)科指征，一般不應(yīng)行剖宮產(chǎn)或術(shù)前人工流產(chǎn)，除非妊娠接近預(yù)產(chǎn)期。術(shù)中闌尾顯露困難時(shí)，可慎重考慮是否剖宮產(chǎn)，再行闌尾切除術(shù)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：160.

［2］閆麗華.妊娠合并外科急腹癥的處理原則［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27（3）：164-165.

［3］楊學(xué)良，任強(qiáng).130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24（4）：465-466.

［4］任清燕.48例妊娠合并急腹癥的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（3）：33-34.

［5］潘衛(wèi)華.妊娠合并外科急腹癥158例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（33）：4682-4683.

［6］馮亞玲，周昌菊，吳慶莉.妊娠合并外科急腹癥29例診治體會(huì)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：313-314.

［7］郭劍華.26例妊娠期急性闌尾炎的診斷與治療［J］.中華普通外科雜志，2009，18（3）：309.

［8］陳棟，麥燕.妊娠合并外科急腹癥診治分析［J］.中國(guó)婦幼保健雜志，2010，24（4）：413-406.