方曉云

江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇無錫 214011

原發(fā)性肝癌的寄生性供血是指供養(yǎng)肝癌的動(dòng)脈除肝動(dòng)脈以外，鄰近其他器官或組織的滋養(yǎng)動(dòng)脈直接參與肝癌供血。隨著肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌中有寄生性供血者越來越多，認(rèn)識(shí)肝癌的寄生性供血有助于指導(dǎo)治療和提高療效，對(duì)其預(yù)后有著重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在科室2004年12月～2008年5月原發(fā)性肝癌患者40例，男28例，女12例，年齡35～78歲，平均（51.3±10.8）歲，所有患者均經(jīng)AFP、B超、CT等檢查，其中首次行TACE者15例，曾多次行TACE者22例，外科術(shù)后復(fù)發(fā)3例。

1.2 方法

采用GE公司7800C臂機(jī)，對(duì)患者采用seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管成功后進(jìn)行DSA造影，以尋找腫瘤的供血血管。根據(jù)造影結(jié)果并結(jié)合B超或CT所示的腫瘤位置和病灶分布情況，選擇性探查膈動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈及胃十二指腸和網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等，并對(duì)確定的肝外寄生性血管行相應(yīng)的超選擇性插管及TACE，栓塞材料為吡柔吡星或絲裂霉素與超液態(tài)碘化油的混懸液，采用最大劑量法，即注入碘油量在熒光屏下大部分已開始分流向非肝癌區(qū)為止。

2 結(jié)果

40例原發(fā)性肝癌患者均常規(guī)腹腔動(dòng)脈造影示肝總動(dòng)脈狹窄9例，肝固有動(dòng)脈段狹窄或閉塞11例，實(shí)質(zhì)期發(fā)現(xiàn)腫瘤染色部分缺如30例，未見腫瘤染色8例，探查肝外血供時(shí)見有寄生性供血?jiǎng)用}，共發(fā)現(xiàn)44支寄生性供血血管，其中腸系膜上動(dòng)脈15支，膈動(dòng)脈10支，胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈9支，胃左動(dòng)脈5支，右肋間動(dòng)脈2支，右腎上腺動(dòng)脈2支，右內(nèi)乳動(dòng)脈1支。除7支肝寄生動(dòng)脈因未能成功超選擇性插管而只予化療藥物灌注治療外，其余37支寄生性血管均成功超選擇性插管并給予相應(yīng)的化療栓塞治療，栓塞后肝內(nèi)癌灶碘油沉積良好。寄生性供血?jiǎng)用}中存在于巨型肝癌者占90％，腫瘤位于表面者占89％，重復(fù)介入治療者占70％。見圖1～4。

圖1 肝右葉前段腫瘤來自腎上腺動(dòng)脈的供血

圖2 超選擇進(jìn)入腎上腺動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療

圖3 肝右葉腫瘤除了來自肝右動(dòng)脈供血外，還有來自胃十二指腸動(dòng)脈的供血

圖4 進(jìn)入肝右動(dòng)脈栓塞后再超選擇進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療

3 討論

3.1 肝癌的寄生性動(dòng)脈血供

原發(fā)性肝癌的正常血供為腹腔干→肝總動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→腫瘤組織。Michels在解剖上研究發(fā)現(xiàn)肝臟潛在的供血側(cè)支有26條之多［1］。肝動(dòng)脈的終末支與鄰近臟器的供血?jiǎng)用}存在多條吻合支，當(dāng)肝內(nèi)發(fā)生腫瘤時(shí)，這些潛在的側(cè)支有可能開放，腫瘤可通過吻合支從鄰近動(dòng)脈獲得血供［2］。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到寄生性供血與腫塊的位置、大小及栓塞次數(shù)和方式均密切相關(guān)［3］。當(dāng)腫瘤較大或位于肝臟表面或邊緣的肝癌容易侵犯肝包膜、粘連或累及鄰近組織、器官，并產(chǎn)生新的腫瘤營養(yǎng)血管，從而獲得肝外營養(yǎng)血供［4］；肝癌患者接受TACE治療的次數(shù)越多，肝動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞的機(jī)會(huì)越大，從而促使肝外潛在的側(cè)支血管開放并成為肝外供血?jiǎng)用}。

3.2 肝癌寄生血管在介入治療中的意義

單純經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞，不能完全引起腫瘤壞死，側(cè)支供血部分病灶殘留是治療效果不佳和腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一［5］。因此肝癌介入治療時(shí)應(yīng)想到腫瘤的變異性供血及寄生性供血或多支供血的存在，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的選擇性造影，進(jìn)行一次或分次多支血管的介入治療，以提高介入治療的療效，特別是對(duì)于曾經(jīng)多次進(jìn)行過栓塞治療的患者，肝外血管參與供血的機(jī)會(huì)增多，應(yīng)更詳細(xì)觀察腫瘤血供，并通過這些動(dòng)脈對(duì)腫瘤施行化療栓塞，才能使腫瘤的栓塞更完全，使腫瘤治療效果更明顯。如果不栓塞這些寄生的供血?jiǎng)用}，它們將為腫瘤的繼續(xù)生長提供營養(yǎng)，使腫瘤的治療效果不夠理想，復(fù)發(fā)率大大增加。因此，筆者認(rèn)為注意和積極發(fā)現(xiàn)腫瘤的寄生血供對(duì)指導(dǎo)治療和提高療效有重要的臨床價(jià)值。在以下情況下應(yīng)注意有無寄生血管的存在：（1）巨塊型肝癌；（2）腫瘤向肝外生長或侵犯鄰近組織器官；（3）腫瘤位于肝臟表面或裸區(qū)附近；（4）CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)肝外側(cè)副血管；（5）術(shù)中造影顯示肝臟局部動(dòng)脈分支稀疏或缺如，腫瘤僅部分染色，存在缺損區(qū)；（6）化療栓塞或隨訪CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤外圍碘油缺損區(qū)；（7）治療后的腫瘤外周局部復(fù)發(fā)；（8）經(jīng)充分的肝動(dòng)脈栓塞后血甲胎蛋白水平仍持續(xù)升高。同時(shí)，在介入治療前后應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描。高宗根等認(rèn)為CT已成為評(píng)價(jià)TACE療效最常用的隨訪方法。術(shù)后CT隨訪復(fù)查病灶栓塞情況等可幫助了解肝癌變異性及寄生性血供的存在及治療效果，CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)介入術(shù)前判斷寄生性供血的有無有很大幫助，特別是在多次介入術(shù)后患者中，因代償供血而增粗的肝外側(cè)支供血?jiǎng)用}?？娠@示。

由于寄生性供血?jiǎng)用}往往很細(xì)，必要時(shí)要同軸微導(dǎo)管行供血?jiǎng)用}的超選擇性插管，對(duì)于無法施行超選擇插管的肝癌寄生性供血?jiǎng)用}因缺乏必要的介入治療血供路徑，這時(shí)不可盲目進(jìn)行栓塞治療。

［1］黃慶文，莊少鵡，沈曉元，等.原發(fā)性肝癌異常血供臨床價(jià)值的探討［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（5A）：644-645.

［2］李麟蓀.臨床介入治療學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994：136.

［3］王永利，李明華，程英升，等.原發(fā)性肝癌的肝外動(dòng)脈供血來源類型和形成因素［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14：242-245.

［4］朱康順，單鴻，何炳均.巨大肝癌的多支動(dòng)脈供血及其在栓塞治療中的意義［J］.臨床放射學(xué)雜志，1998，6：204-206.

［5］鄭小華，官泳松，周翔平，等.原發(fā)性肝癌動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后腫瘤存活區(qū)的血液供應(yīng)［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2006，3：195-200.