楊麗紅 張 強(qiáng) 喬 鵬 徐金義 吳志紅 孔 靜

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理教研室 鄭州 450000 3）河南省人民醫(yī)院心肺功能科 鄭州 450000 4）河南省胸科醫(yī)院心電圖科 鄭州 450000 5）鄭州航院校醫(yī)院 鄭州 450000

隨著起搏技術(shù)的不斷成熟，起搏器功能也不斷增加和完善，使起搏心電圖表現(xiàn)得越來越復(fù)雜。在臨床實(shí)踐中，因常規(guī)心電圖記錄時(shí)間的局限性而不能全面真實(shí)地反映起搏器的正常工作狀況，給診斷帶來不少困難。筆者通過觀察起搏器植入患者常規(guī)和動(dòng)態(tài)心電圖并進(jìn)行比較，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010－01—2012－02的門診和住院因暈厥植入雙腔起搏器患者297例，年齡35～79（平均50.2±12.5）歲。心房起搏電極均位于右心房右心耳；心室起搏電極位于右心室心尖部283例，右心室流出道14例。

1.2 研究方法 所有患者均用 Marquette公司生產(chǎn)的MAC5000型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，爾后采用北京美高儀公司生產(chǎn)的ECG／ABHOLTER12TOP檢測(cè)儀連續(xù)記錄研究對(duì)象24h心電圖。

1.3 24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 采用北京美高儀公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，連續(xù)記錄患者24h心電信號(hào)，通過人機(jī)對(duì)話方式剔除偽差。（1）囑患者在佩戴時(shí)間內(nèi)不影響正常生活工作，詳細(xì)記錄生活日志。（2）觀察動(dòng)態(tài)心電圖24h心率趨勢(shì)圖識(shí)別有無起搏心律頻率的變化；同時(shí)觀察與晝夜 （白晝6：00—22：00，夜間22：00—次日6：00）及患者生理狀態(tài)有無關(guān)系。（3）AV間期是否一致，是否有規(guī)律性。（4）識(shí)別起搏方式，觀察起搏方式的變化。（5）觀察起搏器起搏、感知功能［1］。

2 結(jié)果

297例常規(guī)心電圖123例顯示自主心律，174例顯示起搏器心律伴起搏、感知功能正常，均未顯示具有特殊功能；而動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示52例（17.5%）具有特殊功能（且與安裝卡片對(duì)照一致），其中15例具有頻率滯后功能，10例具有心室安全起搏，8例頻率應(yīng)答功能，7例自動(dòng)閾值奪獲功能，5例睡眠反應(yīng)功能，3例起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，2例AV間期自動(dòng)調(diào)整功能，2例具有減少心室起搏自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能（不同生產(chǎn)廠家國(guó)內(nèi)有VIP、MVP功能）。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，起搏技術(shù)也迅速發(fā)展，其功能日趨完善。起搏器植入后的心電圖不同于正常體表心電圖，具有其獨(dú)特圖形，又由于目前所用的起搏系統(tǒng)增加了許多附加功能（如頻率應(yīng)答、頻率滯后、頻率平滑功能、睡眠頻率、頻率滯后搜索功能、AV間期滯后搜索和動(dòng)態(tài)變化等），使起搏心電圖變得越來越復(fù)雜。起搏器的特殊功能可能是間斷出現(xiàn)的，而患者就診時(shí)無起搏器特殊功能表現(xiàn)，又因常規(guī)心電圖記錄時(shí)間短，同時(shí)由于心電工作者對(duì)起搏器新功能認(rèn)識(shí)不足及對(duì)體外程控儀的不熟知，給診斷帶來困惑。故僅用常規(guī)心電圖捕捉是十分困難的，而動(dòng)態(tài)心電圖可在日常活動(dòng)過程中長(zhǎng)時(shí)間不間斷的記錄患者在不同狀態(tài)下的心電圖圖形變化，這對(duì)短暫的起搏功能異常及起搏器特殊功能的捕捉是十分有利的。

頻率應(yīng)答起搏器是根據(jù)患者不同的生理或物理信號(hào)，隨著機(jī)體代謝的需求而自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏頻率，即模擬正常竇房結(jié)的變時(shí)性功能，使患者獲得理想的心率［2］。常規(guī)心電圖顯示不同時(shí)間起搏頻率不一致，易造成誤診；而動(dòng)態(tài)心電圖心率趨勢(shì)圖結(jié)合患者生活日志（運(yùn)動(dòng)、休息等不同生理狀態(tài)）可顯示起搏頻率隨不同狀態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)（圖1），最終診斷為起搏器具有頻率應(yīng)答功能。在觀察起搏頻率變化的同時(shí)注意AV間期動(dòng)態(tài)變化（模擬房室結(jié)的傳導(dǎo)功能，隨著起搏頻率的改變AV間期全自動(dòng)延長(zhǎng)或縮短）。因此在分析起搏心電圖時(shí)若遇到起搏頻率及AV間期發(fā)生變化，除考慮起搏器故障外，還應(yīng)考慮起搏器是否設(shè)置了特殊功能。

程控睡眠頻率是起搏器根據(jù)正常人群生物鐘設(shè)置22：00—次日6：00自動(dòng)減慢起搏頻率，當(dāng)患者睡眠或休息一定時(shí)間后，起搏器開始以睡眠頻率起搏（低于基礎(chǔ)起搏頻率），使人睡眠后的起搏頻率接近正常人夜間心率生理性變化規(guī)律，減少患者因夜間起搏頻率偏快的不適感，同時(shí)也減少了起搏器耗電，延長(zhǎng)了起搏器的壽命［3］。動(dòng)態(tài)心電圖心率趨勢(shì)圖可全面反應(yīng)心率晝夜變化規(guī)律，呈堤壩型（圖2）。

起搏器具有自動(dòng)搜索自身傳導(dǎo)心室活動(dòng)的特殊功能，因?yàn)樽陨硇氖覀鲗?dǎo)有利于血液動(dòng)力學(xué)，可減少起搏頻率，延長(zhǎng)起搏器使用壽命。其分為：①頻率滯后搜索起搏器鼓勵(lì)自主心律的一種功能，即在數(shù)次起搏之后，起搏周期自動(dòng)延長(zhǎng)，給予自身心律回復(fù)的機(jī)會(huì)，表現(xiàn)為自身P波或QRS波群后的逸搏間期延長(zhǎng)（圖3）。②AV間期滯后搜索常見型為正滯后，即若在AV間期內(nèi)感知到1個(gè)自身心室事件，AV間期自動(dòng)延長(zhǎng)1次，若未感知到，搜索功能在每5min或256次心搏后設(shè)定的滯后值自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期1次，然后恢復(fù)到原來程控的 AV間期［4］（圖4）。

起搏器自動(dòng)閾值奪獲功能（閾值跟蹤起搏功能）是具有心室起搏的起搏器可自動(dòng)測(cè)定起搏閾值（能夠穩(wěn)定而有效地起搏心臟的最低電能量），并根據(jù)閾值的變化隨時(shí)自動(dòng)調(diào)整能量輸出，而不是用傳統(tǒng)的固定電壓（為起搏閾值的2～3倍）輸出來維持起搏功能［5］。起搏器每穩(wěn)定工作8h后自動(dòng)重新測(cè)定一次閾值或遇到連續(xù)2次刺激未能奪獲時(shí)重新調(diào)整，某一次起搏信號(hào)后無心室除極波，起搏器延遲60～62ms內(nèi)立即發(fā)出4.5V的備用脈沖進(jìn)行起搏［5］（圖5），保證長(zhǎng)期低電壓起搏，節(jié)約能源（起搏器壽命與輸出電壓高低呈負(fù)相關(guān)）。

心室安全起搏是房室順序起搏時(shí)，若在心房脈沖發(fā)放后的110ms以內(nèi)心室電極感知自身R波.或其他電信號(hào)時(shí)，則在心房脈沖發(fā)放后的110ms（AV間期為110ms）時(shí)發(fā)放心室同步脈沖，稱為心室安全起搏［6］，又稱非生理性A—V延遲。此功能防止因心室電路感知外界信號(hào)而抑止心室脈沖的發(fā)放，若此時(shí)感知的是自身下傳的R波，則脈沖落在R波頂峰是無害的，若為其他干擾信號(hào)，則起搏心室而不致發(fā)生心室起搏的抑制造成心臟長(zhǎng)時(shí)間停搏（圖6）。

起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象僅見于VVI起搏器，多發(fā)生在快速型心房顫動(dòng)，尤其是心室率超過150次／min，因過短的RR間期被起搏器誤認(rèn)為噪聲或干擾波，導(dǎo)致其心室不應(yīng)期被連續(xù)重整。當(dāng)延長(zhǎng)的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時(shí)，起搏器就按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并落在自身QRS－T波群不同部位上，形成假性室性融合波或奪獲心室引起寬大QRS波群，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心電圖表現(xiàn)。但是前者起搏脈沖呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距恰好是起搏器的基本周期，心室率減慢后上述現(xiàn)象消失（圖7）。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的具有以減少不必要心室起搏為目的的自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能的起搏器有美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的En－Rhythm、ADAPTA，在MVP進(jìn)行正常模式轉(zhuǎn)換的過程中可以出現(xiàn)心房波未下傳甚至短暫的心室停搏等現(xiàn)象。Savoure等［7］的研究顯示，其能顯著減少病竇綜合征及間歇性房室阻滯患者的心室起搏，需要與傳統(tǒng)起搏器心電圖中的心室感知過度、電池耗竭、電極導(dǎo)線斷裂等異常情況相鑒別（圖8）。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長(zhǎng)，能及時(shí)準(zhǔn)確的捕捉到其功能異常，是診斷起搏器特殊功能的一種不可缺少手段；同時(shí)了解現(xiàn)代起搏器的進(jìn)展及工作原理將有助于對(duì)起搏心電圖的分析和診斷。故植入起搏器的患者應(yīng)記錄24h心電圖全面反應(yīng)其工作狀況，從而為調(diào)整起搏參數(shù)提供可靠的依據(jù)。

作者建議若在臨床上遇到起搏器功能判斷困難時(shí)，可直接描述所見到的心電現(xiàn)象，不判斷起搏器的功能狀況，并與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，建議進(jìn)行程控檢測(cè)各項(xiàng)起搏參數(shù)。

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