周 艦 段理成 鄭自龍

湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大冶 435100

丘腦出血是常見的腦出血類型，占腦出血的20%～25%。2004－05—2008－12我科收治的103例丘腦出血患者，就其臨床表現(xiàn)、CT分型與早期預(yù)后的關(guān)系分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004－05—2008－12我院神經(jīng)內(nèi)科收治丘腦出血患者103例，男61例，女42例；年齡43～84歲，平均（61.9±1.3）歲，其中＞60歲68例。

1.2 CT分型標(biāo)準(zhǔn)［1］Ia血腫局限在丘腦；Ib：血腫局限于丘腦，并破入腦室系統(tǒng)；IIa：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；IIb：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊，并破入腦室系統(tǒng)；IIIa：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦；IIIb：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦，并破入腦室系統(tǒng)。

1.3 方法 分析所有患者的臨床表現(xiàn)、CT結(jié)果及早期預(yù)后關(guān)系統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1。主要并發(fā)癥為，應(yīng)激性血糖增高11例，應(yīng)激性潰瘍7例，肺部感染10例，腦疝8例，急性梗阻性腦積水3例，腦心綜合征30例。

表1 臨床表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系

2.2 CT分型與預(yù)后的關(guān)系 見表2。

表2 CT分型與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

丘腦是腦出血的好發(fā)部位，由于血壓過高使丘腦穿動脈和膝狀體動脈破裂所致。在解剖結(jié)構(gòu)上，丘腦上鄰側(cè)腦室底，下鄰丘腦下部及中腦，內(nèi)側(cè)構(gòu)成第三腦室壁，外側(cè)與內(nèi)囊近鄰，故丘腦出血可向上、內(nèi)破入腦室，向下壓迫丘腦及中腦，向外波及內(nèi)囊，從而造成臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣。

臨床表現(xiàn)與預(yù)后：（1）意識障礙：丘腦出血發(fā)生意識障礙的主要原因為血液破入腦室致腦脊液循環(huán)通路受壓，引起急性梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓增高從而壓迫腦干或腦疝形成，造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損壞或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。本組中有意識障礙者38例，死亡14例，病死率36.8%。（2）瞳孔異常：單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失是丘腦出血的臨床特征之一，本組中，瞳孔不等大14例，在疾病早期多為一側(cè)縮小，這與血腫壓迫了下丘腦交感中樞或下行的交感纖維有關(guān)，在死亡前則多為一側(cè)瞳孔散大，這是由于出血部位靠內(nèi)、后，出血量大，血液破入腦室等致中線結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)壓急劇增高形成腦疝壓迫動眼神經(jīng)所致。本組14例瞳孔異?；颊咧?例死亡，病死率為64.3%。故通過觀察瞳孔變化能及時反映病情變化從而指導(dǎo)下一步診療及對預(yù)后的判斷。（3）眼球運(yùn)動障礙：丘腦出血可致多種眼球運(yùn)動障礙，其中垂直運(yùn)動障礙具特征性改變［2］，在垂直運(yùn)動障礙中又以上視麻痹最常見，上下視均麻痹次之，單純下視麻痹最少。這是由于血腫累及丘腦內(nèi)側(cè)部、丘腦下部及后聯(lián)合所致，若丘腦出血破入第三腦室，兩眼可向癱瘓側(cè)凝視。本組眼球運(yùn)動障礙43例，上視麻痹23例，凝向病灶側(cè)為14例，眼球分離6例，眼球居中固定17例。存活30例眼球運(yùn)動障礙均恢復(fù)，死亡的13例，無1例眼位恢復(fù)，故丘腦出血眼位是否恢復(fù)與預(yù)后密切相關(guān)。（4）并發(fā)癥：丘腦出血易破入腦室，壓迫下丘腦及中腦，從而影響下丘腦及腦干植物神經(jīng)中樞，常出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，如霍納綜合征、體溫調(diào)節(jié)障礙。水電解質(zhì)紊亂、心律的常、胃腸道出血式潮式呼吸［3］。導(dǎo)致多臟器功能衰竭，影響預(yù)后，加速死亡。

CT分型與預(yù)后：I型預(yù)后最好，III型預(yù)后最差。I型預(yù)后好，無死亡，主要由于出血量小，血腫局限于丘腦或破入腦室而無嚴(yán)重梗阻性腦積水，IIa與IIb間病死率差異原因為，IIb血腫既向內(nèi)囊擴(kuò)展又向腦室系統(tǒng)破潰，提示出血量大，有報道顯示：出血量＞20mL的丘腦出血均破入腦室［4］。出血量大小是判斷預(yù)后的一項重要指標(biāo)，加之破入腦室系統(tǒng)致急性梗阻性腦積水，有報道認(rèn)為，出血破入腦室是丘腦出血獨(dú)立危險因素，急性梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓增高，全腦灌注量下降，嚴(yán)重時因腦疝死亡；III型預(yù)后最差，因III型血腫擴(kuò)展至下丘腦及中腦，造成不同程度的腦疝及植物神經(jīng)功能紊亂，從而出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)激性血糖增高，肺部感染，腦心綜合征，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損等，因此預(yù)后最差；從上述幾型比較可知血腫是否破入腦室系統(tǒng)并不直接影響病死率，從某種意義上說，出血破入腦室形成內(nèi)引流可緩解血腫對下丘腦及中腦的壓迫，在一定程度上有好處，故丘腦出血預(yù)后與血腫大小，出血破入腦室并急性梗阻性腦積水以及對下丘腦和腦干的侵犯有關(guān)。

因此，對丘腦出血患者，觀察其意識、瞳孔、眼球活動變化，結(jié)合頭顱CT分型能很好的反映其預(yù)后，對丘腦出血的治療亦有重要指導(dǎo)意義。

［1］黃如訓(xùn)，郭玉璞 .腦卒中的分型分期治療建議草案（全國腦血管病專題研討會—2000年廣州）［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，14（1）：61.

［2］張林峰 .丘腦出血的臨床特征及其預(yù)后［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：952－953.

［3］劉勝達(dá)，劉浩，王海鵬，等.32例丘腦出血臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：103.

［4］戴月紅，顧柏林 .102例丘腦分析［J］，心腦血管防治，2002，（3）：47－48.