段 海

（平頂山市中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

附壁血栓和粘液瘤是左房常見的占位性病變，在臨床診斷上因二者相近的物理外觀形態(tài)及對血液循環(huán)影響相同，故僅僅依靠常規(guī)如聽診器等難以鑒別，需借助影像學(xué)工具。二維彩色多普勒超聲在診斷這兩種疾病差異、進行鑒別診斷時有獨特優(yōu)勢，容易開展，獲得直接信息，臨床較為常用。我院2011年2月—2012年4月對23例患左房粘液瘤和附壁血栓的患者進行二維彩色多普勒超聲鑒別診斷，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次觀察過程中總共獲得23例病患信息，其中左房粘液瘤11例，左房附壁血栓12例（含5例非典型血栓病例）。粘液瘤病例中男5例，女6例，年齡46～71歲，平均（56.4±5.8）歲；附壁血栓患者中男8例，女4例，年齡54～81歲，平均（67.2±3.4）歲。根據(jù)病人自訴可知23例病患中已明確自己疾病者18例，病程長短不同，不過都在1年以上。其余5例病患中，2例因感冒咳嗽后發(fā)現(xiàn)有氣喘現(xiàn)象，動后加劇而就診；1例因胸悶壓抑、自覺胸口不適而就診；2例因單位組織體檢發(fā)現(xiàn)異常心音就診。所有病例中伴高血壓者12例，伴高血糖者5例。

1.2 方法

采用日產(chǎn)ACOKA，SSD－5500型二維彩色多普勒超聲診斷儀，頻率設(shè)定為2～5MHz。在檢查過程中患者體位采取左側(cè)臥位，重點觀察患者左室長軸等標(biāo)準(zhǔn)切面，探查是否有附著物及附著點的具體位置，形態(tài)特點及與周圍結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，在觀察過程中根據(jù)需要，可囑被檢查者暫時停止呼吸，觀察占位病變和肺呼吸之間的關(guān)系，確定病變位置。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)查體結(jié)果

23例病人中均出現(xiàn)胸悶氣短現(xiàn)象，運動或工作后尤甚。其中19例病人發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈現(xiàn)象，叩診可見心界擴大現(xiàn)象，心臟聽診見異常心音。

2.2 B超檢查結(jié)果

粘液瘤11例病患在B超檢查中發(fā)現(xiàn)，其中3例病人病變發(fā)生在房內(nèi)前方部位，4例病人病變發(fā)生在靠近房間隔位置，其余4例散在分布于心房位置并且比較靠近二尖瓣附近；在12例附壁血栓病人中，靠近二尖瓣口位置者較多并且較大，總病例數(shù)達8例，其余4例病人中發(fā)生病變部位在主動脈瓣處。在23例占位性病變中，B超顯示左心普遍增大，回聲團大小不一，形狀不規(guī)整，但多數(shù)為長條形并且少數(shù)病例可見有分葉狀結(jié)構(gòu)存在。

3 討論

粘液瘤的來源從組織學(xué)的角度來說是來自心臟未完全分化的間質(zhì)細胞，這種未完全分化的間質(zhì)細胞可以生成多種不同形態(tài)的腫瘤細胞，形成粘液瘤的結(jié)構(gòu)。并且在罕見情況下，良心粘液瘤還可以惡化形成惡性肉瘤，給病人帶來極大危害。大部分良性粘液瘤的大小分布在10～150mm間，平均值為（45.3±3.8）mm。粘液瘤的組織有質(zhì)軟易脫落的特性，這種特性是良性粘液瘤最重大危害的根源，因為這樣粘液瘤在成長過程中極易發(fā)生脫落，脫落的小碎片會造成機體細小血管的堵塞，當(dāng)這種堵塞發(fā)生在腦部血管時就會發(fā)生嚴重的腦梗塞，當(dāng)發(fā)生在心臟時就會有心梗。這些重點臟器的突發(fā)缺血給病人身體健康帶來了嚴重的不確定性和威脅，故臨床一旦發(fā)現(xiàn)心臟粘液瘤首選的方法即是手術(shù)摘除，避免后續(xù)可能的威脅。粘液瘤可見于心臟各房、各腔，但以左心房房間隔卵圓孔的邊緣最為常見［1］，可達3／4。粘液瘤在生長過程中可在心肌上長出瘤蒂，依附在心臟內(nèi)層，其中絕大多數(shù)的左房粘液瘤附著在房間隔處，影響血流的循環(huán)。粘液瘤附著在心肌層的特點決定了它可以隨心臟搏動而發(fā)生有規(guī)律的位置移動，并且不隨呼吸狀況而發(fā)生影響，這個可以為影像學(xué)診斷粘液瘤提供一個依據(jù)。黏液瘤內(nèi)部回聲無特異性，并且拉伸性質(zhì)與血流有較大關(guān)系［2］也可作為診斷的依據(jù)。本次11例粘液瘤病患的B超診斷中也發(fā)現(xiàn)了粘液瘤大部分發(fā)生在心房內(nèi)，大小在50mm的特點，鑒別診斷了心臟粘液瘤與肺部的疾病。結(jié)合粘液瘤發(fā)生特點和本次觀察，筆者認為粘液瘤的B超影像學(xué)有以下特點：①左房可見強光團回聲，活動特點與心臟搏動有關(guān)，與肺呼吸無關(guān)；②心臟瓣膜一般不受影響，大部分病變發(fā)生在心房壁上；③使用四腔切面圖可以清楚地顯示粘液瘤的物理形態(tài)特點，便于參照外觀進行診斷。

附壁血栓相對于粘液瘤而言雖然都是物理形態(tài)上的占位性病變，但二者還是有很大區(qū)別的。附壁血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成的小凝塊附著在心房上，并且一般發(fā)生在二尖瓣狹窄、血流循環(huán)不暢的患者上，多發(fā)生在心尖部［3］。這些特點從疾病來源和位置特點上都和粘液瘤不同。不過從疾病后果看，除粘液瘤惡變的后果不一樣外，附壁血栓的主要危害也是血栓脫落造成的嚴重突發(fā)疾病，另附壁血栓相比較來說還不宜進行手術(shù)摘除，主要治療措施還是以保守治療為特點，通過使用丹參、阿司匹林等消融血栓，因二尖瓣狹窄伴隨發(fā)生附壁血栓的病人往往還有其它重大的心臟疾病，手術(shù)風(fēng)險較大。總結(jié)上述疾病特點，筆者認為在B超影像學(xué)上附壁血栓有以下特點：①血栓底部較大，游離部分則較小，有多層回聲的特點；②血栓沒有運動特質(zhì)，在多個切面可見；③病人大多有二尖瓣狹窄和左房擴大特點；④B超血流信號可顯示血栓部分的血流充盈缺損區(qū)，是血栓的特征性影像。

［1］王新房，王加恩.超聲心動圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：331－336.

［2］李治安.臨床超聲影像學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：417－427.

［3］CHAMOUNAJ，MCCULLOCHM，XIET，etal.Real－time three dimensional echo cardiography versus two－dimensional echocardiography in the diagnosis of left ventricular apical thrombi：preliminary findings［J］.J Clin Ult rasound，2003，31（8）：412－418.