陳氏秋云，彭萬年

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

1 病案舉隅

（1）案1：胡某某，男，70歲。2010年10月28日初診。主訴：心悸、頭暈反復(fù)發(fā)作3個(gè)月加重1周?；颊呒韧刑悄虿∈范嗄?。中醫(yī)診斷為消渴病、心痹；西醫(yī)診斷為糖尿病性心臟病。其間長期口服用養(yǎng)迪康、拜糖平、開富特、雅施達(dá)等降壓、控制血糖治療。血糖、血壓控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在9～11mmol／L，血壓波動(dòng)165～210／98～112mmHg?，F(xiàn)患者心悸，頭暈較重，神疲，乏力，困倦，面色蒼白，肢厥，口干，多汗，尿多，色白，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，舌面潤，脈沉弦。四診合參，證屬脾腎虧虛、水氣淩心。處方用真武湯合二仙湯加減如下：熟附子（先煎）12g，白術(shù)12g，云苓15g，白芍20g，仙茅12g，仙靈脾12g，熟地15g，川芎12g，當(dāng)歸10g，知母12g，黃柏12g，炙甘草6g。服上方4劑后，患者心悸，頭暈減輕，汗多尿多減少；肢厥轉(zhuǎn)緩，但肢端觸之仍冷；口仍干，大便雖通仍偏干，厚苔略化。效不更方，故守前方加田七10g，熟地增至20g。繼服4劑，上述諸證明顯好轉(zhuǎn)，厚苔漸化，弦脈亦轉(zhuǎn)緩。加減調(diào)治共服12劑。心悸，頭暈已平，面色始轉(zhuǎn)紅潤，四肢漸溫，尿稍多，色凊，大便轉(zhuǎn)常；舌淡紅，偏暗，脈細(xì)沉微澀?，F(xiàn)空腹血糖波動(dòng)在6.5～8.8mmol／L；血壓波動(dòng)在158～173／90～98mmHg。后予健脾益氣、養(yǎng)血活血為主調(diào)理善后。

按：本例患高血壓病史多年，證見心悸，頭暈，口干，舌紅，苔黃厚，脈弦。這很易被認(rèn)為是陽熱亢盛證，可患者面色白困倦，肢厥尿白，舌暗脈沉等表示為陽虛寒盛證，用真武湯合二仙湯加減，重在溫補(bǔ)脾腎而祛寒濕。此與仲景溫腎利水法相類。但本例水氣少而寒氣重，故不用生姜之宣散水氣，加二仙湯于溫腎祛寒。寒濕去，陽氣通則雖非專于清濕熱而黃厚苔可化，心悸，頭暈口干，肢冷自除。

（2）案2：吳某，女，66歲。首診日期2011年3月3日。主訴：糖尿病史3年余，胸悶加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者因3年前體檢確診為2型糖尿病，當(dāng)時(shí)多食易饑餓，無口干多飲，無小便頻數(shù)，小便無泡沫，偶有胸悶，無頭痛，無手足麻木等癥狀。服用諾和龍片，血糖控制在8～16mmol／L?，F(xiàn)疲倦乏力氣短，胸悶明顯，無壓榨感，喉間有痰，夜間口干口苦欲飲明顯，目干澀，易饑，嗜睡，大便難排，夜尿2～3次，量少，色淡黃。舌淡苔白厚，脈沉弱弦。既往病史：脂肪肝、右腎結(jié)石、蛋白尿、支氣管擴(kuò)張史。四診合參，證屬脾陽虧虛，痰濁阻滯中焦。方以四君子湯和瓜蔞薤白半夏湯加減，具體方藥：黨參20g，白術(shù)20g，云苓15g，熟附子8g，薤白15g，法夏12g，瓜蔞仁20g，淮山20g，肉蓯蓉20g，細(xì)辛6g，五味子6g，炙甘草6g，北杏仁15g，炙麻黃6g。共5劑，1劑／d，水煎服。服5劑后，復(fù)診胸悶感已消失，喉中痰鳴感減弱，仍覺疲倦乏力，口苦，口渴，眠差，大便變軟，夜尿較前減少，舌淡苔白微膩，脈沉弱弦?，F(xiàn)患者痰濁基本已祛除，治療以健脾利水為本，方藥如下：黨參20g，白術(shù)20g，云苓20g，熟附子8g，淮山20g，丹參15g，香附15g，田七10g，豬苓15g，玉米須20g，肉蓯蓉20g，北芪15g，炙甘草8g。5劑，1劑／d，水煎服。5劑后，患者諸癥消失。后以培補(bǔ)脾腎，間斷服藥。后隨訪半年，陰雨天偶有胸悶，平素?zé)o不適。

按：冠心病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，冠心病的主要癥狀是胸膺部痛悶不適。大部分中醫(yī)師貫用活血化瘀之法，這多半是把西醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)化的結(jié)果。彭老通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為血瘀證型固然存在，但陽虛痰結(jié)證型也不容忽視。大部分患者的胸膺部以悶痛為主，而血瘀的典型癥狀刺痛并不明顯?；颊叨嗍堑?，脈多以寸口沉遲弦，關(guān)脈數(shù)微滑為主。舌有瘀斑和瘀點(diǎn)，脈澀明顯者臨床上并不多見。跟師以來，發(fā)現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一的冠心病以陽虛陰乘而致胸膺部悶痛不舒為多。陽虛為本，陰乘而致痰瘀相結(jié)為標(biāo)，治療應(yīng)以溫陽消痰為主?！督饏T要略》中的瓜蔞薤白半夏湯非常符合這種證型，這也是彭老常用瓜蔞薤白半夏湯解決冠心病的原因所在。該患者首診胸悶明顯，舌淡苔白厚，脈沉弱弦。中醫(yī)辨證屬“消渴”病，脾腎兩虛，氣滯痰瘀證。治法應(yīng)以健脾溫腎、行氣袪痰為主。方以四君子湯為基礎(chǔ)，加瓜蔞薤白半夏湯消痰寬胸解決胸悶的癥狀。復(fù)診時(shí)胸悶感消失，余劑繼續(xù)調(diào)理。

（3）案3：徐某某，女，54歲。首診日期2010年12月4日，糖尿病合并冠心病。主訴：現(xiàn)心口針扎樣痛，右側(cè)頭劈裂樣痛1天，脈細(xì)滑，舌紫，霉點(diǎn)突出而不紅，苔白。具體方藥：瓜蔞皮15g，薤白15g，法夏12g，黨參20g，白術(shù)20g，云苓20g，炙甘草8g，熟附子10g，丹參15g，肉桂6g，川芎15g，香附15g。共5劑，1劑／d，水煎服。服后5劑，復(fù)診代脈，舌淡胖暗有齒印苔潤微白。證屬脾腎陽虛，痰淤阻滯。方藥如下：川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，當(dāng)歸15g，熟附子10g，白術(shù)15g，云苓20g，炙甘草8g，丹參15g，川紅花8g，北芪30g，黨參30g，薤白15g。共5劑，1劑／d，水煎服，兼用西洋參8g、高麗參8g、田七8g飩。服上五劑藥復(fù)診時(shí)明顯好，心口痛轉(zhuǎn)輕。轉(zhuǎn)方：柴胡6g，赤芍15g，川芎15g，當(dāng)歸15g，川紅花8g，桃仁15g，黨參20g，白術(shù)20g，云苓20g，北芪15g，丹參15g，熟附子10g，薤白15g，炙甘草8g。共7劑，1劑／d，水煎服。后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔白。

按：患者首診用瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯加肉桂、附子、香附、丹參、川芎。患者心口疼痛脈滑細(xì)，舌質(zhì)紫暗苔白是因痰瘀血互結(jié)胸膈的表現(xiàn)。彭師用方目的就是行氣結(jié)合補(bǔ)陽氣通陽散結(jié)，祛痰寬胸兼活血。服后5劑，脈細(xì)滑轉(zhuǎn)至代脈表示患者主臟氣衰微，心氣失和，脈氣不相順接所致。因此二診時(shí)，彭師在前方的基礎(chǔ)上加黃芪、薤白鼓舞陽氣。另加西洋參、高麗參、三七燉服。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)。三診時(shí)彭師繼用生化湯合四君子湯為基本方逐瘀生新，方中加柴胡疏通氣機(jī)；黃芪、附子、薤白合用升清陽，溫陽化痰；加丹參既補(bǔ)血又活血，補(bǔ)而不滯。上方攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)氣溫陽與活血化瘀同用，氣血足則脈道暢，脈道暢則痰瘀自消標(biāo)本同治，故多年患疾，仍能幾劑而除。

2 體會(huì)

彭教授用經(jīng)方治療糖尿病并發(fā)癥的成功案例較多，尤其對(duì)糖尿病心臟病的治療有獨(dú)到見解。筆者感受最深的就是他對(duì)張仲景學(xué)說研究的熱忱。彭師臨診多年，非常強(qiáng)調(diào)陽氣對(duì)人身之重要，認(rèn)為患病時(shí)首先陽氣受損，故治病應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)陽氣，方中以四君子湯健脾益氣。但彭師在強(qiáng)調(diào)辨證論治靈活性的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防和食療對(duì)糖尿病的重要性。