韓 靜 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇省徐州市 221006

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者中發(fā)生胸腰椎骨折少見。由于AS使椎體骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加，輕微外力即可造成脊柱骨折。脊柱骨折多累及三柱，應(yīng)力集中，易造成脊髓損傷，處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的后果。2005年8月—2009年7月，我科應(yīng)用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，在傷椎上下各固定2個(gè)椎體方法治療AS合并胸腰椎骨折患者5例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組5例，男4例，女1例，年齡27～53歲。均有不同程度的胸腰段脊柱后凸畸形和骨質(zhì)疏松。5例均攝脊柱全長及骶髂關(guān)節(jié)X線片，行CT或MRI檢查，顯示椎體間形成骨橋，呈“竹節(jié)樣”改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，均符合AS表現(xiàn)，骨折波及椎體前、中、后柱。血清HLA－B27檢查均為陽性。受傷原因：生活傷3例，車禍傷1例，墜落摔傷1例。損傷機(jī)制：剪力骨折3例，應(yīng)力骨折l例，陳舊骨折1例。骨折節(jié)段：T91例，T122例，L11例，L21例。脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下患者俯臥位，腹部懸空。以骨折椎體為中心做后正中切口，顯露椎體骨折處，向外剝離至小關(guān)節(jié)突的外緣及橫突。根據(jù)橫突和上下關(guān)節(jié)突殘留關(guān)節(jié)間隙確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)。于骨折椎體上下固定2個(gè)椎體，打入4枚椎弓根釘（1例為短階段固定），安裝連接系統(tǒng)及固定。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置和骨折椎體復(fù)位良好后，固定椎弓根系統(tǒng)。根據(jù)脊髓神經(jīng)損傷和骨折影像學(xué)檢查情況決定是否行椎管減壓。

1.3 結(jié)果 本組5例患者均安全度過圍手術(shù)期，隨訪12個(gè)月，神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)評(píng)定，4例不全癱均有2～3級(jí)恢復(fù)，1例全癱兩下肢小腿以下肌力恢復(fù)2級(jí)，雙足部感覺恢復(fù)，術(shù)后2個(gè)月均能坐起活動(dòng)。

2 巡回護(hù)士手術(shù)配合

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 巡回護(hù)士行術(shù)前訪視，熟悉病情。強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的患者病情急，傷勢重，而且多截癱，心理壓力極大，心理調(diào)節(jié)機(jī)制難以完全建立。巡回護(hù)士應(yīng)做好心理支持常規(guī)訪視患者，增強(qiáng)其信心并主動(dòng)配合。

2.2 術(shù)前一般準(zhǔn)備 術(shù)日晨巡回護(hù)士熱情、友善接待患者，仔細(xì)核對(duì)患者的具體情況后接進(jìn)手術(shù)間。將術(shù)中所需的X線、CT、MRI片以及抗生素帶入手術(shù)室并逐一計(jì)數(shù)，并注意檢查抗生素皮試結(jié)果，手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備好C臂X光機(jī)。術(shù)前取下患者假牙及金屬等物品，預(yù)防術(shù)中使用電刀造成灼傷。

2.3 正確的體位安置 患者手術(shù)采取俯臥位，胸部前上方及兩側(cè)髂前上棘枕在軟墊上，懸空胸腹部，借助胸腹部的軟組織及胸腹腔內(nèi)臟臟器下垂的重力作用，使胸腰段脊柱處于恢復(fù)生理前凸的力學(xué)環(huán)境，有利于傷椎復(fù)位，又可減低腹腔內(nèi)壓力，減少背部切口滲血，而且使呼吸不受限［1］。雙臂向前屈曲平放，避免壓迫尺神經(jīng)；男性患者要保護(hù)陰莖防止垂直受壓；雙踝下墊以軟枕，足趾懸空；全麻者應(yīng)注意氣管導(dǎo)管的保護(hù)。正確的體位安置對(duì)患者的安全、減少術(shù)中出血，預(yù)防壓瘡等［2］有著重要的意義?？傊纫S護(hù)手術(shù)安全，又要力求在術(shù)中避免并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械外，要準(zhǔn)備脊柱手術(shù)特殊器械，包括椎板撐開器、半椎板拉鉤、骨膜剝離器、椎板咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)剝離子等以及各種規(guī)格齊全的脊柱釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定器及手術(shù)器械一套，對(duì)需減壓的患者還需要準(zhǔn)備棉片。所有器械和內(nèi)固定材料均應(yīng)檢查消毒標(biāo)記證明高壓滅菌消毒合格后方可使用。

2.5 儀器的使用 保證吸引器，電刀及C臂機(jī)的正常運(yùn)行。電刀負(fù)極塊應(yīng)貼在肌肉豐厚處，患者皮膚不得接觸金屬手術(shù)床以免灼傷；調(diào)整無影燈的照射角度.保證術(shù)野清晰；熟練使用C臂機(jī)，使術(shù)者準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘。

3 器械護(hù)士手術(shù)配合

3.1 術(shù)前器械整理 洗手護(hù)士術(shù)前20min洗手上臺(tái)，檢查整理好器械。要熟練掌握好手術(shù)步驟，熟悉各種器械的用處，提前預(yù)判下一步所用器械，以便術(shù)中有條不紊地遞送。

3.2 器械護(hù)士的術(shù)中配合 （1）以傷椎為中心做后正中切口，切開皮膚皮下組織、骶棘肌筋膜，向兩側(cè)剝開骶棘肌，此時(shí)要傳送骨膜剝離器，并遞送干紗布?jí)浩戎寡詣?dòng)推板牽開器顯露傷椎及傷椎上下2椎體后方結(jié)構(gòu)。（2）術(shù)者定位后，依次遞送開路錐定擴(kuò)開骨皮質(zhì)，視術(shù)者習(xí)慣準(zhǔn)備電鉆或手搖鉆沿椎弓根方向鉆孔。椎弓根探針探測骨通道是否位于椎弓根內(nèi)，植入定位針，傷椎上下脊椎兩側(cè)椎弓根如法操作完成后，C臂X光機(jī)透視，取出定位針后按術(shù)者要求分別植入合適的椎弓根螺釘。（3）準(zhǔn)備試模計(jì)算釘棒長度，遞送斷棒器剪棒，遞送持棒鉗、折彎器預(yù)彎釘棒。（4）安放棒，遞送預(yù)彎后的鈦棒、螺帽或頂絲、撐開器，進(jìn)行轉(zhuǎn)棒、撐開固定，C臂X光棍透視了解骨折復(fù)位狀況。（5）椎板切除減壓，按術(shù)者手術(shù)思路，準(zhǔn)備、遞送磨鉆、棘突咬骨鉗、椎板咬骨鉗咬除棘突、椎板、黃韌帶，準(zhǔn)備神經(jīng)剝離子進(jìn)行椎管探查，準(zhǔn)備帶線棉片如有出血及時(shí)遞送壓迫止血。（6）植骨融合，于髂后上棘作切口，遞送骨刀、錘子取骨，骨蠟止血，關(guān)閉傷口。將取出的髂骨和切除的棘突、椎板骨塊剪成顆粒狀，遞送咬骨剪和骨刀準(zhǔn)備骨床，反復(fù)沖洗傷口，植骨。（7）準(zhǔn)備負(fù)壓引流管，術(shù)者置管成功后，清點(diǎn)所有手術(shù)器械，無誤后逐層關(guān)閉傷口，遞送敷料包扎傷口。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 認(rèn)真學(xué)習(xí)椎弓根固定器械的特點(diǎn) 經(jīng)椎弓根螺釘棒固定系統(tǒng)及安裝器械因生產(chǎn)廠家有所區(qū)別；熟練地掌握經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器械的特點(diǎn)，對(duì)器械護(hù)士非常重要。術(shù)前積極參與病例討論，同術(shù)者、器械提供商認(rèn)真研究器械操作方法，充分了解釘棒系統(tǒng)使用器械的作用特點(diǎn)，熟悉椎弓根螺釘?shù)闹踩腠樞?，如何進(jìn)行提拉、撐開、轉(zhuǎn)棒、壓縮、鎖定；以期更好地配合術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，控制手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。

4.2 巡回工作中做好患者的體位安置 正確的體位安置利于傷椎復(fù)位，術(shù)中切口滲血，呼吸不受限；不穩(wěn)定的脊柱骨折患者搬動(dòng)時(shí)要特別小心，防止加重脊髓損傷。正確的體位安置有利于患者的安全、減少術(shù)中出血，預(yù)防壓瘡。

4.3 嚴(yán)格的無菌操作是預(yù)防術(shù)后感染的最重要因素 器械護(hù)士、巡回護(hù)士密切配合協(xié)同做好無菌工作［3］；注意維護(hù)手術(shù)參與者的無菌狀態(tài)，參加手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?？刂茀⒂^手術(shù)人數(shù)，減少流動(dòng)，選擇在層流手術(shù)間進(jìn)手術(shù)，以最大限度減少感染機(jī)會(huì)。

［1］邱貴興，戴魁戎，主編.骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：404－416.

［2］趙改存，吳翠云.椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折的手術(shù)配合與護(hù)理〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2003，9（5）：479－480.

［3］李相花，陳有霞，朱玉梅.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎骨折伴不全癱的手術(shù)配合32例〔J〕.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（3）：20－21.